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病邪来路，存在从何而来与往何而去的双向辩证问题。从何而来，是指受邪之地所受病邪来自何处；往何而去，是指生邪受邪之地的病邪传变何方。前者说明来邪方位，后者说明传变趋 向，故知其从何而来，可以扭转病邪来势；审病邪往何而去，可以截断病邪传变。 辨析病邪从何而来，大抵有三：一是审病位，辨受邪之先后。一般先受邪之地为本，后受邪之地为标，因在同一病证中后受邪之地所受病邪来自先受邪之地，故临床视标本缓急，标急者 先治其标后治其本，标缓者主治其本，使从何而来者，仍从何而出。《伤寒论》91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛者，清便自调者，急当救表。” 伤寒邪在表，误下导邪入里，里急当先救里，后用桂枝汤开表祛邪。《伤寒论》48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不 罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”太阳先受邪，后传阳明，肌表通道阻滞，阳明里证不急，故“更发汗则愈”，令邪仍从肌表而出，不治阳明，阳明之邪自解。 二是同时受邪，辨来邪之通道。《读医随笔》：“大抵治病，必先求邪气之来路，而后能开邪气之出路”。外邪袭人，来路约四：一为毛窍肌腠；二为口鼻息道；三经口入胃肠；四由下 窍上犯。病邪由同一通道，同时侵袭不同部位，或直接危害脏腑，则须根据其通道，反向逐之。《类经》：“大凡疾病之生，必有所自，是有道以来也。知其所自而径拔之，是有道以去也。 能审其道，则自外而入者，自表而逐之；自内而生者，自里而除之；自上来者可越之，自下来者可竭之”。《伤寒论》32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。太阳与阳明同 时受邪，见下利之里症，因邪从毛窍肌腠而入，故用葛根汤发散之。治痢疾，其邪由表而入者，喻嘉言认为：“失于表者，外邪但从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引 其邪而出之于外，则死证可活，危证可安。” 三是内邪为患，辨生邪之地。内邪为患，临床多以受邪之地表现为主，但受邪之地所受病邪来自生邪之地，故祛邪重视生邪之地，釜底抽薪，断邪来势。如肝火上犯，鼻受之则衄血，肺 受之则咳嗽，头受之则头痛，受邪之地有所不同，病状各异，但均须清泄肝火，使生邪之地清静，才能扭转火邪上犯之势。 病邪往何而去，表明疾病的发展变化方向，若能“见微得过”，知其往何而去，先期防治，便能阻断传变，控制病情。就外邪而言，病邪往何而去，取决于受邪之地的病邪传变和未受邪 之地的正气强弱。邪胜，则病邪深入；正胜，则不受邪。正气抗邪局限和阻止病邪危害，以正气外发正常，经气通畅为前提，若未受邪之地正气亏虚，或经络阻碍，正气外发受阻，与外邪所 中之地相通连的经络空虚，病邪便会乘虚而入。当然，受邪之地的病邪亢盛，超过了未受邪之地正气外发趋邪的抗邪力，病邪也会向其薄弱环节传变。可见，在外感疾病中，根据未受邪之地 的正气外发情况，先安未受邪之地，虚者补之使强，郁者疏之使畅，有形障碍者消之使通，保证未受邪之地的正气外发有度，抗邪有效；或针对受邪之地的病邪特点，急下之，峻汗之，涌吐 之，顿挫邪势，便能阻断传变。 先安未受邪之地是根据病邪往何而去常用的防治措施，但不仅有补益一法，还有行气、消食、豁痰、化瘀等法，以消除经络阻碍，内生之邪祛于初萌，未受邪之地清静和畅，正气外发趋 邪顺利，疾病自然痊愈。正气发于五藏，通过经络布散全身，气机流畅则能够达于受邪之地，故“治病以理气为先，用药以通络为主。盖人之经络不通，则转输不捷，药不能尽其功。”（《 医论十三篇》）可以说，先安未受邪之地的关键，在于通畅经气，补而不畅无法阻断病邪来路。 ——病机与临床·30 |
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