中国医保进入“怎么做都不对”时代，平安健康云凭什么改善支付环境？

本文主要讨论医保商保支付的问题，兼论平安健康云的商业模式是否可行与可取之处。由于医疗属于特殊行业，我们先讲下中国的医保，以期有个大概的了解。

进入“怎么做都不对”时代的中国医保，到底怎么了？

关于中国医疗改革和医保现状，建议读下杨昇老师的《乡村医疗，在改革中离救死扶伤越来越远》一文。

中国医保的核心诉求是要覆盖最广大的人群，这就注定了医保不可能去承受很高的医疗费用，这是医疗服务费用长期被人为压低的原因。

在广覆盖式和低水平的掣肘下，医保往往只能介入医疗服务中最为紧迫的诊疗环节，而对费用较多并需要定制化服务的预防和康复环节，就鞭长莫及了。

在这种医保体系下，医疗机构很难依靠医疗服务收入来支撑，在财政补贴无大幅度增加的情况下，无论公立还是民营医院都不得不通过“以药养医”来维系，“以药养医”又造成了患者医疗开支的节节攀升，这又反过来推动了政府对药价的不断调节。

医疗机构提供医疗服务的出发点是将更多产品销售出去，加大检查和开药的力度一直是主要盈利手段。这种医疗体系结构，造成了医患之间的不信任。对于患者来说，在不得不接受这种“卖产品”式医疗服务的情况下，往往不愿意去基层医院而选择去大医院找名医看病。

中国医保支付体系不是按医疗服务质量和治疗效果来报销费用的，如大家所遇到过的，有着各种条条框框的限制，在反欺诈和反过度治疗上的风控机制也做的很差。

商业保险无从干预医生的行为，没有办法去控制费用。在沉重的医保支出压力下，雇主们显然缺乏为员工购买商保和其他健康福利的动力。

这就是我国医保体系的基本现状。

医保体系之外的自费患者，总体体量有限，无法形成一个产业，而商保主要集中在高端，目前只能为少数高端医疗机构形成支撑，市场规模虽然不大，但未来的医疗市场推动变革的力量，可能还是要来自商保。

为什么说商保有机会？

迅速老龄化和慢性病发病率升高导致医疗费用迅速上升，由于长期缺乏商保的风险共担，主要依靠政府医保进行低层次的广覆盖式保障，患者个人必须承担很大一部分的医疗费用。

患者医疗费用的增加，主要原因在于医药不分和大医院的扩张导致分级诊疗无法真正开展；在医生收入得到明显提高之前，医药很难彻底分开，而医生收入的提高又会给医保带来支付的压力。

在医保基金即将穿底，不少地方政府欠着一屁股债的前提下，政府无力去增加医保覆盖的深度，要减少患者的自费部分，只能引入商保，没有商保的支持，中国医疗模式的变革就难以持续。

但目前商保的发展十分困难，虽然已出台了个人健康险的税收优惠政策，是否能实质性改善现状，还有待观察。如果引入互联网的模式，两者取长补短，或许会存在机会。

现在的互联网医疗能解决的基本是医疗外围的问题，还未深入核心，如果想要发展，下一步必须推动医疗支付的精细化管理，但临床路径的建立需要干苦活、累活，需要长时间的投入。

社保+商保一体化结算的平安健康云，能给我们带来什么？

在医疗服务供给方，尤其是大医院的强势影响下，从挂号、支付和诊后随访的切入的现有互联网医疗商业模式，本质上是在满足医疗服务方的扩张需求，给待价而沽的大医院提供了一个新扩张的渠道。

大医院掌握最主要的医疗资源和医生资源，今后也依然会是患者就医看病的首选，大部分这类医院都人满为患，对互联网医疗兴趣了了；对二级以下医院和基层医疗机构来说，他们对互联网医疗有兴趣，但患者对他们的需求却不大。这种无法切实解决根本问题的互联网医疗模式注定是不会长久的。

这就尴尬了。

那么下一步要怎么办？还是要从支付上入手，必须从支付方式上对医疗服务提供方进行有效的制约和监督，也就是要着手建立医疗支付的精细化管理体系。

与其他行业不同的是，目前中国的医疗模式能在网上完成的部分很少，核心环节还是要依靠线下。由于医疗信息数字化的不足、缺乏全国性统一的标准，底层支撑系统 （如医疗控费和精准医疗所需要的结构化的电子病历）的缺失带来了方方面面的问题。

这些难题如何解决，我们以平安健康云为例，来看看新的商业努力能否帮我们找到一个答案或一个路径。平安健康云是平安集团内部的社保+商保一体化结算的平台业务部门，有支付平台、医疗征信体系 （平安有征信牌照）、医院一账通三个业务链。

这种互联网医疗+综合金融模式的社商平台主要亮点在于，它们期待实现的“医保+商保+自费”的一键支付和一站式结算。

互联网医疗就医流程中的社保结算一直是线上支付的难题，微信支付、支付宝等线上支付平台暂时无法完全保证社保资金的定点流向。社保之外的自费部分，如何有效的链接商保？这是平安健康云想要解决的问题。“我们是要从打通医院开始就完成整个医院场景下的一站式支付，”平安医保公司副总经理倪剑文在虎嗅F&M创新节北京站现场表示：

“现在很多第三方支付不是进入医院了吗？是不是把这个问题解决了呢，我想不是的，大家即使在医院里用上支付宝，用上微信支付，照样没有解决排队的问题。

因为医疗费用的支付不仅仅只是一个支付，它是一个广义的支付，它是把自己的钱付了和把医保的或者把商保的钱给报销了，所以它是两个动作，支付+报销。所以大家刷医保卡的这个动作，其实是一个特殊形式的报销的动作。

有些单位给员工投保了商业保险，那么这个商业保险报销的动作是不是像刷医保卡一样方便？我相信到今天为止这个答案一定是否定的，大家一定是拿着票据回单位填报销单，然后交，然后到审，然后再到打款这样一个完整的流程。这个过程当中有太多的节点，有太多的没有做到闭环，也有太多漫长的过程让大家去等待。

这里给大家举了一个例子，一个100块的医疗费用里面，医保可以报销60块，商保可以报销30块，自费10块。那么假如我是一个北京的医保用户，那我需要支付的是10块钱+30块钱，然后刷医保卡去报销60块，然后拿一张40块的发票去单位报销其中的30块。假如我是一个外地用户 （在北京大医院看病的病人60%是外地来京看病的），那这样的话他需要支付100块，把这个100块发票拿回当地医保去报销其中的60块，然后假如他还有商保还得填一个报销的流程，去完成报销30块。

为什么我们不能把它简化，为什么我们不能把它做到方便，让大家都能体会到这个便捷呢？我们希望做到把医院加上商保加医保这件事情能够做到一个一站式统一的结算平台，我们让平台上的用户能够体会到一站式、一体化的结算的方式。

方便实时的和自己所在地的医保进行结算，全国异地结算，以此来推动互联网医疗的发展，能够把线下医疗服务一点点往线上挪。假如医疗服务往线上挪，支付不能网线上挪，这个转移的过程是不匹配的。”

目前，平安健康云已与平安集团旗下的健康险、寿险、产险、养老险达成合作。今年10月，平安健康云联合上海华山医院国际医疗中心，在上海推出“商保线上直结”业务，院方借助平安健康云的网络平台能力，基于HIS系统，实现了商业保险与高端医疗服务的对接，通过线上手段打通医院与健康险之间的商业保险直接结算业务。

由于涉及医保支付的环节，需要同各地医疗管理部门、医院一个一个的去谈合作，业务无法快速展开和拓展。平安健康云前期业务拓展，是否更侧重于高端商业医疗保险和高端医疗服务的对接？平安健康云方面表示：大医院开始推动起来成本会比较高，平安健康云先开拓非著名医院，再反过来推大医院。另外一般互联网公司在各地很少有分支机构，一般是靠出差解决问题，而平安在各地都有机构，有地面部队，在业务拓展上有自己的优势。

对接的保险公司，除了平安集团旗下的健康险、寿险、产险、养老险，还与哪些保险公司达成了合作？平安健康云表示：已开始洽谈，但目前还没有达成合作，其他保险公司对平安有所忌惮，担心数据被平安获取，也在观望。

作为一家数据科技公司，平安健康云自己不做保险产品。用户端会推出专门的用户端APP产品。

关于盈利模式平安健康云为B2B2C，C不付费，B端收费。患者本来付多少，用平安健康云还是付多少。

医院信息化系统非常复杂，平安健康云的业务在落地的时候需要做大量的工作。医院的HIS改造，成本会比较高，HIS厂家要向平安健康云收接口费。如果医院信息化程度不够，无法支持，就只好暂时放弃。

电子病历是平安健康云在社商之外的第二个业务线。现在的医院病历系统没有向用户开放，没有互联互通。平安健康云想做一件小事情，医院愿意开放给用户的这部分病历，平安健康云作为通路和工具将患者授权的部分整合进来，只开放给患者本人看。

征信和健康医疗关联度很高，但目前各家征信公司都没有做。平安健康云很快会加入平安医保公司，背靠平安金融集团，会做一些关于健康征信的尝试。

据倪剑文透露，截止12月份，平安健康云用了三个月的时间，通过与平安集团旗下“健康险、寿险、产险、养老险”四大保险公司合作，已与1500家医院签署合作协议，并与其中200家医院进入系统对接阶段。看上去进步很大，但是全国目前有27000家医院，100万个各类医疗机构，平安健康云现在完成的只是一小部分，路还长着呢。

未来平安健康云在实现一站式支付前提下，通过与其他行业合作，将获得足够的想象空间。比如同银行合作，可以实现患者的先看病后支付，相当于饭店里先吃饭后买单；如果再加上征信体系的话，通过金融公司的担保，患者不用实时付钱，可以享受信用式的医疗服务。

张强医生曾讲过：“谁能把患者利益最大化，谁能尊重医疗健康的本质和规律，谁能化解互联网和医疗的矛盾，谁才能构建出未来完整的线上线下互通的医疗健康生态圈。”目前平安健康云的各项业务尚未大规模的落地，以上谈了不少，我们还是要看最终他们的想法能否真的实现。

本文部分内容参考了虎嗅作者 @村夫日记 以往文章的观点，特此说明。

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