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先看下面几张图。。。 如果我说这里面一个DLBCL都没有，你是不是很崩溃？但很遗憾，这就是事实。 前面几讲我们已经知道DLBCL形态学存在众多变异，且没有特异性组化指标，所以就会存在很多的鉴别诊断。最让人头痛的是和反应性非肿瘤病变的鉴别有时非常困难。 （1）旺炽性免疫母细胞增生：以传染性单核细胞增生症为代表的病毒感染、药物反应和接种后反应性疾病可以表现为淋巴结结构部分破坏，伴有多量大的淋巴样细胞浸润，很像DLBCL，坏死常见有时还可见到RS样细胞。但与DLBCL不同的是大的活化细胞呈逐步分化成熟状态，即可见到免疫母细胞，浆母细胞及浆细胞，所以CD20染色强弱不等，而且咋看上去‘很恶’，但细胞异型并不明显（图1）。再加上临床起病较急，多见年轻人以及血清学检查可以明确诊断。 （2）Kikuchi’s淋巴结炎：坏死多见，常呈多灶地图样，其周围细胞以组织细胞，浆样树突细胞和CD8 T细胞为主，B细胞则很少，未受累区域则保留淋巴结正常结构。个人感觉该病大多数容易诊断，不易与DLBCL混淆，但还是建议做如下组化：CD68，MPO，CD123，CD3，CD20，如果坏死周围B细胞连成片就要小心了，需要注意的是坏死周围细胞增殖旺盛，Ki67会很高，不要因为它而诊断恶性。 （3）多形性MCL：这种类型MCL可以很像DLBCL（图2），如果想不到常常误诊，所以建议DLBCL套餐中加做CD5，一旦阳性，一定要排除MCL再诊断CD5 DLBCL。 （4）CLL的副免疫母细胞变异型：如图3，细胞核圆形，单一核仁居中，呈免疫母细胞样，但要小一些，胞浆也不丰富。和（3）一样，CD5阳性有很好的提示作用。 （5）淋巴细胞消减型HL和结节硬化型HL的syncytial亚型中瘤细胞比例明显增多，某些区域看上去像DLBCL，这时CD20和LCA染色很重要，大多数经典型HL的CD20和LCA均为阴性。 （6）其他：以大细胞为主的T/NK淋巴瘤，髓细胞肉瘤（图4），组织细胞源性肿瘤甚至是非造血系统肿瘤如转移癌，恶黑，精原细胞瘤都可以看上去很像DLBCL，尽管形态学功底扎实有助于分辨，但还是要靠免疫组化加以鉴别最后定论。 最后提醒一句，上面说的这么玄乎，只是让大家头脑中要有这些信息，日常诊断时不要‘无知者无畏’，看到HE就只知道DLBCL，不做任何工作就轻率发出DLBCL的报告，看完本篇病理医生一定要避免这种情况的发生，因为哪怕是一份带有‘考虑’字样的报告，临床医生就有可能当做治疗的依据。但绝不是要把大家吓住，其实大多数DLBCL形态加免疫组化，诊断还是非常明确的。对临床医生来讲要理解完全不同的两种疾病有可能形态很相似，所以不要相信一份没有任何免疫组化的淋巴瘤病理报告！ |
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