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在中国医院协会血液净化中心管理分会2016年年会暨第八届中国血液净化论坛&江苏省医院协会血液净化中心分会上，来自南京军区南京总医院的吕桂兰老师就开展扣眼穿刺的误区与正确实施进行了精彩报告。 建立和维护良好血液净化血管通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。动静脉内瘘（AVF）是透析患者必备永久的“生命线”。 透析病人中约有20%因血管通路并发症需要住院治疗；反复穿刺血管通路不可避免，而穿刺会造成血管壁机械性损伤，导致血管壁发生一些列病理生理变化。穿刺的常见的并发症有：出血、穿刺失败、血肿、动脉瘤、血栓、狭窄等，并常导致内瘘失功。如何减少穿刺带来的并发症是我们面临的重要问题。下面就扣眼穿刺进行介绍： 一、AVF穿刺方法 AVF的穿刺方法主要包括：区域法、绳梯法、扣眼法，各有其利弊。区域法具有穿刺成功率高、疼痛较轻、病人愿意接受、对血管要求低等优点；不足在与局部反复穿刺、局部损伤严重、易产生狭窄、动脉瘤发生高等。绳梯法具有穿刺点均匀分布、利于血管修复、血管扩张均匀、不易形成血管瘤等优点；但是该方法存在穿刺难度高、穿刺失败率高、疼痛明显，对血管条件要求高等不足。扣眼法进行定点穿刺，组织损伤小，具穿刺成功率高，不易出现并发症等优点，并且病人疼痛轻，愿意接受。目前，扣眼穿刺法已是国际公认的自体内瘘的穿刺方法，但在中国的应用并不广泛。 表一 三种穿刺方法的对比
二、扣眼穿刺认识误区 1、扣眼钝针穿刺可能会导致血管瘤 动脉瘤(aneurysms)往往在内瘘吻合口静脉侧或瘘体静脉在内瘘术后数月或数年发生扩张，伴有搏动。它的壁含血管壁全层，多种因素相关，其中与穿刺相关的因素包括定点穿刺、区域穿刺、内瘘未成熟过早使用、穿刺技术不良、透析后止血方式不当等有关。 区域穿刺时，血管壁因1周3次反复穿刺，局部很快呈现“筛眼”状薄弱，在动脉血的压力下凸出而形成血管瘤。当内瘘有血管瘤形成后，血流就会产生“漩涡”，“漩涡”会使血管瘤近端血管内膜增厚，管腔狭窄。血管狭窄反过来又使血管瘤进一步加重，两者之间互为因果，最终导致内瘘血栓形成。扣眼穿刺，钝针在隧道内穿刺，钝针对隧道无切割力，不对血管产生损伤，不形成薄弱区；由于定点穿刺，提高穿刺成功率，减少由于穿刺不成功导致的血管壁损坏；隧道的皮瓣作用也减少了拔针后的渗血，使得内瘘血管瘤的发生率降低。目前已有多项研究结果表明，扣眼穿刺能减少动脉瘤发生，并且使得血管瘤增长速度更慢。此外，扣眼穿刺也明显降低血管狭窄、血栓及血肿的发生率。 2、扣眼钝针穿刺可能会增加感染的危险 AVF感染可导致内瘘失功，并增加患者的住院率及死亡风险。扣眼穿刺因局部有痂皮的形成及皮下隧道存在，因而有人认为感染风险增加。 导致内瘘感染的常见原因有：清理血痂过程中未做好皮肤消毒工作，不正确的消毒方法使用，未严格遵守无菌原则以及穿刺工具污染等。针对上述原因，采取以下措施，如制定严格的皮肤消毒和清痂实施方案，预防性使用莫皮罗星，对医务人员进行再教育，严格规范再次应用锐针穿刺要求等可有效防控感染的风险。 3、病人、护士不接受扣眼穿刺 由于扣眼穿刺对护士技术要求高，护士压力大，不愿意接受扣眼穿刺；并且穿刺前需除痂，耗时太长，也影响护士的接受程度；此外，穿刺程序复杂；最后，由于钝针费用高，也是护士不愿意接受的原因之一。而对于患者而言，在实施扣眼穿刺前要进行湿敷及消毒去痂，需患者提前至血透室并且延误上机时间，操作较为复杂、费用较高，导致患者也不愿意接受。 但是研究表明，扣眼穿刺不仅能够减少穿刺并发症，且患者疼痛度明显下降，减少了拔针后需要压迫止血的时间，同时该项研究还发现一旦隧道建立成功，进行扣眼穿刺的护士穿刺成功率高，压力小。在一项横断面研究中，作者采用了23项调查问卷，对以前用绳梯技术和目前正在使用扣眼技术的患者所在3个透析中心血液透析患者进行了调查，了解患者对这两种技术的经历经验和态度。12个月后，患者的态度被重新评估。结果显示扣眼穿刺的患者满意程度高，并发症少，且以积极的态度介绍扣眼技术给其他病人。此外，在另外一项随机对照的临床研究中，38%的患者感觉疼痛减轻，6%的患者感觉上机时间缩短 ，7%的患者对穿刺的恐惧感降低，7%患者感觉程序更舒适。最终84%的患者希望能继续接受扣眼穿刺。 二、扣眼穿刺的成功实施 由于扣眼穿刺在初期建立隧道、进针角度、换用钝针时机及如何进行穿刺等方面，都需要经验丰富的护理人员进行操作，并且要结合患者的血管通路的实际情况进行综合判断，有一定的技术难度，因此采取合理的护理措施，保证扣眼穿刺的成功实施十分必要。 首先，要护士长负责成立穿刺小组，由2-3位高年资护士组成。穿刺小组职责：实施具体操作、加强临床观察（如穿刺局部渗血、血肿等）、收集患者的意见与建议、定期沟通交流、解决疑难问题、制定具体的操作流程和护士培训。 其次，要进行相关的培训，包括： 1、理论培训：主要内容有，动静脉内瘘应用历史回顾，不同穿刺方法对动静脉内瘘并发症的影响，扣眼穿刺的定义、意义、具体的操作方法、操作流程、操作要点，不良反应及并发症的观察 和处理，穿刺成功率保障与质效提高。 2、技能培训：主要内容有，护患沟通技巧，具体操作流程，操作要点，穿刺针的合理选择；出现问题的应急和处理；观看扣眼穿刺法视频；护士长现场指导；护理书写规范。 3、患者的宣教：教会患者维护自身内瘘，穿刺后及时观察局部有无渗血、疼痛程度，拔针后压迫情况等。 第三，扣眼穿刺的成功与否与血管的选择和穿刺建立皮下隧道是关键。建立隧道的方法有：内瘘锐针穿刺法、隧道器放置法、套管针留置法，具体操作见图1-3。 图1 内瘘锐针穿刺法
图2 隧道器放置法 在每次透析结束、拔针止血后将“图钉”从穿刺口沿穿刺痕迹按入，下次透析时取出．再用锐针由原开口穿刺进针。每次透析后更换新的“图钉”，2周后改用钝针穿刺。 图3套管针留置法
隧道建立好后改用钝针进行穿刺，但是何时换用钝针则存在个体差异，要仔细观察体会患者的穿刺点是否愈合？穿刺点处是否能看到小洞？穿刺时的阻力是否越来越小？另外还要注意，在改用钝针会有阻力感，但不要用力穿刺。应该使用拇指和食指捏住针翼后的针管并轻轻地旋转、使针体自然地沿着隧道滑行而进入血管腔。钝针穿刺和锐针穿刺的明显不同是没有进血管时的突破感。错误的穿刺手法不但会导致穿刺失败，还可能破坏隧道、导致假隧道的形成，同时增加了感染的机会和以后穿刺的难度。 第四，要严格按照规范操作流程是预防内瘘感染的关键，包括4步：1、在进入透析室前，内瘘皮肤用水和肥皂清洗；2、去痂前用含乙醇的聚乙烯吡啶酮碘消毒扣眼点；3、充分软化痂，使用对皮肤没有切割的工具并对扣眼点以最小的损伤程度去痂；4、穿刺前再用洗必泰或含乙醇的聚乙烯吡啶酮碘消毒液消毒穿刺点，并达到足够的消毒时间。 总之，扣眼法在国外已经有30多年的历史，并发现感染是扣眼法最大的缺陷。目前，我国扣眼技术处于起步阶段，应围绕如何选择合适的隧道形成方法、保证钝针顺利穿刺，及如何预防感染等相关并发症制订切实可行的操作流程，开展更多、更深入的实践与研究。 撰稿：河北医科大学第三医院 迟雁青 －－End－－ |
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