2型糖尿病口服药物治疗指南更新，二甲双胍仍为一线治疗药物

1月3日，《内科学年鉴》更新了口服药物治疗2型糖尿病的临床实践指南。美国医师协会（ACP）推荐二甲双胍为2型糖尿病一线治疗药物，并建议如果需要二线药物有四类口服药物可以选择。

此次指南是对2012年发布的2型糖尿病口服药物指南的更新。

该指南从本质上反映了许多临床医生正在采用的2型糖尿病治疗方法，在巩固二甲双胍地位同时，对不同二线药物的利弊作了说明。但是，正如2012版指南，最新指南仅对口服药作了强调，并未对胰岛素或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）过多说明。

推荐二甲双胍广泛应用

基于中等质量的证据，指南推荐二甲双胍为2型糖尿病一线治疗药物并注意与生活方式改善相结合。总体而言，二甲双胍可有效降低血糖且与体重下降和低血糖事件风险降低相关。此外，与其他糖尿病药物相比更便宜。

2016年4月，FDA放宽了二甲双胍的应用限制，中度慢性肾脏疾病患者（估计肾小球滤过率，30-60 mL/minute/ 1.73 m2）也可应用。研究数据显示，这类患者应用二甲双胍后乳酸性酸中毒风险并不会显著增加。不过仍禁用于重度慢性肾脏病患者（<30 ml/minute/1.73="">

二线口服治疗：推荐SGLT2抑制剂和DPP-4抑制剂

当需要联合二线口服药物时，可考虑磺脲类药物、噻唑烷二酮类药物、SGLT2抑制剂或DPP-4抑制剂。

磺脲类药物价格便宜且应用多年，但与体重增加和低血糖风险增加相关。相关证据并不包括磺脲类药物转换为其他二线药物的信息，但是对于正接受磺脲类药物、并无不良影响出现且血糖控制良好的患者治疗方案保持不变可能更合理。

作为二甲双胍的联合药物，考虑到心血管死亡率、HbA1c水平、体重、收缩压和心率控制，SGLT2抑制剂优于磺脲类药物。考虑到体重和收缩压控制，SGLT2抑制剂优于DPP-4抑制剂。不过，SGLT2抑制剂与生殖器霉菌感染风险增加相关。

在长期全因死亡率、长期CVD死亡率和CVD发病率上，DPP-4抑制剂优于磺脲类药物；在短期CVD发病率上，DPP-4抑制剂优于噻唑烷二酮类药物吡格列酮；因为可以降低患者体重，因此优于磺脲类或其他噻唑烷二酮类药物。另一方面，FDA已发出警告，DPP-4抑制剂阿格列汀和沙格列汀可能增加心力衰竭风险，尤其是已经存在心脏或肾脏疾病的患者。