2017-01-09检索：乔甫 翻译：万艳春、徐虹 审核：徐虹 全世界多重耐药菌（MDROs）感染不断增加。医疗机构中预防和控制MDROs的传播非常关键与紧迫，因为用于治疗这些感染的抗菌药物的数量极其有限，且新抗菌药物的开发在未来还不可预见。世界范围内，导致医疗保健相关感染（HAIs）最常见的细菌是：
这些微生物的耐药性主要由广泛的抗菌药物不当使用、特别是广谱抗菌药物的不当使用引起。此外，MDROs在医疗机构中的传播很常见，并且它的发生主要是通过医务人员污染的手、污染的物品/设备和环境，这些经常导致暴发和严重感染，特别是在危重患者中。因此，任何时间对所有患者实施标准预防措施对预防所有微生物、尤其是MDROs的传播至关重要。按照指南执行的手卫生措施是标准预防中最重要的措施。 通过Medline数据库中1980年1月至2013年12月的系统文献综述，世界卫生组织Clean Care is Safer Care工作小组评估了手卫生干预措施对降低MDROs的传播和/或感染的证据。 系统综述主要聚焦于手卫生是关键干预措施的研究，伴随着MDROs的传播或感染率改变，测量手卫生指标（手卫生依从性、ABHR产品消耗量）的变化量。文献回顾找到了39篇具有上述特征的文献，并选择相关和高质量的文献汇总在表格里。3篇非系统综述也讨论了手卫生降低HAIs的作用。另外有60篇文献也包含了手卫生措施，但是实施了更广泛的感染控制措施或其它旨在降低耐药性的措施。 大部分发表的研究是前后干预研究（17/39），仅少量是随机对照试验（2/39）.另外，一些研究调查了手卫生指标和MDROs感染趋势之间的关系（12/39），一些研究估计了使用数学模型的手卫生干预措施的作用（4/39）。以上大部分研究都提供了改善手卫生实践能降低HAIs或MDROs定植与传播的确凿证据。4个研究不能得出手卫生干预或改善对MDROs感染或定植有影响。但是，其中一个研究没有表现出手卫生依从性有任何显著提高，因此解释了降低感染率失败，而另一个研究则是低质量的回顾性研究。一个群组随机对照试验中，与对照病房相比，干预病房没有显示出MRSA感染或定植降低。 Pittet团队发表了第一个里程碑式的研究，使用多元化和多学科的手卫生促进策略，表明全院范围内手卫生依从性显著和持续提高，带来了总HAIs感染率和MRSA交叉传播的降低。同样的多模型文化改变运动策略在澳大利亚维多利亚州开展，随后推广到全国，引起了MRSA细菌和临床分离株显著持续降低。 总的来说，大部分研究的干预措施以多模型策略为基础，包括引入ABHR产品、改变产品位置和提高供应量、手卫生观察和实施反馈，医务人员教育培训、提示和多渠道沟通（海报、展板、内部营销活动等）。值得指出的是，大部分实施干预措施的研究是全院性的，许多研究是多中心的，甚至有的在全国范围招募实施。一个群组随机对照试验表明在18个长期照护机构内MRSA感染率显著降低，尽管随访时间很短（4个月）。 仅有少量几个研究评估了手卫生依从率与MDROs降低率之间的关系。Song和同事的研究表明手卫生依从性从低（<60%）到优秀（90%），每一级提高伴随着MRSA的获得率降低24%。手卫生依从性在80%以上时，MRSA感染风险显著降低（48%）。两个其它的临床研究支持了上述数据，当病房内手卫生依从性高于70%和依从性最大幅度提高时，MRSA、耐药肠杆菌和耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌发生率较低。 通过时间序列研究和其它方法，一些文献（包括一篇数据合并的综述）阐明了ABHR消耗不断上升和MRSA感染或分离率下降的暂时联系。这种效应也在产超广谱β-内酰胺酶革兰阴性菌和耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌中观察到。特别是来自澳大利亚和英格兰的两个研究，在全国性推广手卫生运动中观察到了MRSA或金黄色葡萄球菌分离率的降低。 有趣的是，一些研究也报道了成本或成本效益数据。根据Chen和同事的研究，每1美金的手卫生投入可以带来23.7美金的效益。同样地，Pittet等报道了总的手卫生提高成本仅仅相当于医院感染1%的成本。Carboneau和同事的另一个研究表明，手卫生预防41例MRSA感染粗节约了354276美金。根据一个随机数学模型估计，一家200床医院由于手卫生依从性低将招致1779283美金投入MRSA感染控制；在这家医院中，模型估计手卫生依从性增加1%每年将节约39650美金。 当关注于提高手卫生对降低院内MDROs的传播与感染的作用时，本系统综述也指出了更多研究需要注意的一些差距和重要方面。例如，大部分的研究都在高收入国家完成。中低收入的国家更迫切需要高质量的耐药监测数据和基于手卫生依从性提高的干预措施的可行性和影响力。另外，研究都是在医院内开展，除了一个研究是在长期照护机构中。如果耐药性是影响所有医疗机构和社区的交叉问题，除了医疗机构外的其它场所的证据也很重要。最后，大部分的研究都聚焦于手卫生对预防和控制MRSA的作用，而其它MDROs如VRE、CRE和ESBLs几乎很少作为研究结局纳入。我们认识到对抗这些细菌传播的策略是负责综合的，而手卫生是基础。 只有一个研究纳入了患者教育；在不同层面上，患者和社会团体在对战耐药问题中起到关键作用，手卫生是能对他们实施和提倡的一项简单和重要的措施。 手卫生作为主要干预措施（显著提高手卫生的依从性和/或增加快速手消毒剂消耗量）的研究是成功的，表现在降低MDROs（主要是MRSA）的感染和/或定植率。 要想成功，这些干预措施需要在一个改善患者安全的背景下随着时间的推移多样化和持久化。此外，要特别注意将手卫生嵌入护理流程和最佳实践的具体程序中。最后，防止耐药菌的传播和感染还涉及实施其他的预防和控制措施。 表1 评估手卫生干预措施对MDROs传播和/或感染影响的重要研究 ABHR, 酒精类手消毒剂； BSI, 血流感染；CLA-BSI, 中央导管相关血流感染； HAI, 医院获得性感染； HH, 手卫生； ICU,危重监护病房； LTCFs, 长期护理机构； MRSA, 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌； NA, 不可以利用； UTI,尿路感染；VAP, 呼吸机相关性肺炎。 *Statistics not reported统计数据没有报告 来源：Evidence of hand hygiene to reduce transmission and infections by multi- drug resistant organisms in health-care settings |
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