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l小叶原位癌（LCIS-1） l导管原位癌（DCIS）检查和主要治疗（DCIS-1） l导管原位癌术后治疗和监测/随访（DCIS-2） l导管原位癌切缘状况（DCIS-A） 浸润性乳腺癌： l临床分期，检查（BINV-1） l临床分期为I、IIA、IIB或T3，N1，M0（BINV-2）期的局部治疗 l全身辅助治疗 激素受体阳性、HER2阳性乳腺癌（BINV-5） 激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌（BINV-6） 激素受体阴性、HER2阳性乳腺癌（BINV-7） 激素受体阴性、HER2阴性乳腺癌（BINV-8） 预后良好组织型 (BINV-9) l可手术乳腺癌术前全身治疗：检查（BINV-10） l术前全身治疗：乳腺和腋窝评估（BINV-11） l术前全身治疗：手术治疗（BINV-12） l术前全身治疗：辅助治疗（BINV-13） l术前全身治疗不可手术或局部晚期乳腺癌（非炎症）：检查（BINV-14） l术前全身治疗不可手术或局部晚期乳腺癌（非炎症）（BINV-15） l监测/随访（BINV-16） l复发乳腺癌的治疗（BINV-17） lIV期乳腺癌的治疗（BINV-19） ER和/或PR阳性；HER2阴性或阳性（BINV-20） ER和PR阴性；或ER和/或PR阳性且对内分泌治疗耐药；HER2阴性（BINV-21） ER和PR阴性；或ER和/或PR阳性且对内分泌治疗耐药；HER2阳性（BINV-22） l复发或IV期乳腺癌内分泌治疗的后续治疗（BINV-23） lHER2检测原则（BINV-A） l乳腺专用MRI检查原则（BINV-B） l生育能力和节育（BINV-C） l外科腋窝分期——I、IIA和IIB和IIIA（仅T3，N1，M0）期（BINV-D） l腋窝淋巴结分期（BINV-E） l浸润性乳腺癌切缘状况（BINV-F） l需结合放疗的保乳治疗特别注意事项（BINV-G） l术后乳房重建原则（BINV-H） l放疗原则（BINV-I） l辅助内分泌治疗（BINV-J） l术前/辅助治疗方案（BINV-K） l术前全身治疗原则（BINV-L） l绝经定义（BINV-M） l复发或IV期乳腺癌的内分泌治疗（BINV-N） l复发或转移性乳腺癌化疗方案（BINV-O） l转移性乳腺癌的监测原则（BINV-P） 特别注意事项： l分叶状肿瘤（PHYLL-1） l佩吉特氏病（PAGET-1） l孕期乳腺癌（PREG-1） l炎性乳腺癌（IBC-1） l分期（ST-1）
小叶原位癌（LCIS-1） 注解： a.初次活检（穿刺或手术）或最终切除活检发现为小叶原位癌伴或不伴其他增生性改变（不典型的导管或小叶增生）。 b.小叶原位癌的一些亚型（多形性小叶原位癌）与导管原位癌可能有相似的生物学行为。对于多形性小叶原位癌，临床医生可考虑完全切除，并达到切缘阴性，但是目前尚缺乏手术切除达阴性切缘疗效的结果数据。没有数据支持可以在此情况下使用放疗。 c.粗针穿刺活检有4个以上累及末端导管小叶单位的多灶/广泛性LCIS，可能与手术切除时发现浸润性乳腺癌风险更高有关。 导管原位癌（DCIS)检查和主要治疗（DCIS-1） 注解： d.见“乳腺专用MRI检查原则”（BINV-B）。 e.使用MRI未显示出增加阴性切缘或减少转为乳房切除的可能性。缺乏支持改善长期结果的数据。 f.期望进行保乳手术的患者，可行再次切除以获阴性切缘。乳房肿瘤切除术不能做到切缘阴性时应行全乳切除。 g.见“导管原位癌切缘状况”（DCIS-A）。 h.对于明显为单纯导管原位癌或乳腺X光检查微钙化的患者，在没有获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在腋窝肿瘤转移时，不应当进行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分明显为单纯导管原位癌的患者最后在进行手术时被发现为浸润性癌。因此，如果明显为单纯导管原位癌的患者准备接受全乳切除或进行保乳手术，为避免手术部位对将来前哨淋巴结活检可能带来的影响，应积极考虑在当前手术中进行前哨淋巴结活检。 i.见“放疗原则”（BINV-I）。 j.是否完全切除应经切缘病理检查、标本X线摄片予以证实。如果对切除是否充分存有疑问，还可行术后乳房X线摄片。 k.在全乳切除或肿瘤再次切除时发现有浸润性病变的患者，应作为I期或II期病变进行处理，包括淋巴结分期。 l.见“需要放疗的保乳治疗特别注意事项”（BINV-G）。 m.导管原位癌保乳手术后行全乳放疗可以降低约50%的同侧复发风险。大约一半的复发是浸润性乳腺癌，一半是导管原位癌。许多因素决定局部复发的风险：可触及的肿块、大的体积、高的分级、切缘距离肿瘤近或切缘阳性、以及年龄小于50岁。对部分患者，如患者和医生认为复发风险“低”，可仅接受手术切除治疗。评估三种局部治疗方案显示患者生存时间没有差别。 n.见“术后乳房重建原则”（BINV-H）。 导管原位癌术后治疗和监测/随访（DCIS-2）
o.对于考虑接受他莫昔芬治疗的女性，不建议进行CYP2D6基因型检测。 p.现有资料表明他莫昔芬可降低ER阳性的原发乳腺癌患者保乳手术后同侧乳腺癌的风险，以及保乳手术或全乳切除后对侧乳腺癌的风险。由于目前尚缺乏生存优势的研究资料，故对治疗的风险/获益比应考虑个人因素（另见《NCCN乳腺癌降低风险指南》）。 导管原位癌切缘状况（DCIS-A） l关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大的争议。争议的产生源于几个原因：疾病存在异质性、区分增生的不同状况困难、切缘位置的解剖学考虑，以及有关导管原位癌预后因素的前瞻性资料的缺乏。
l普遍认为大于10mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观）。
l小于1mm的切缘被认为不足够。
l对于范围在1-10mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术切缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量增量照射（2B类推荐）。 注：以上内容由王云博士翻译，黄志锋医生校对。欢迎大家留言批评指正！ （转载请联系公众号'指南解读'黄医生个人微信号：30842121） |
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