傻傻分不清楚的渗出液与漏出液

杨自坚  河南省安阳市人民医院检验科

最近我们临检室轮转来两位实习生。下午没什么标本，两人不约而同的掏出手机，一个在看小说，一个在逛某宝。恰巧手边有一份做过的胸腹水常规标本，随口问他们：“你们知道胸腹水常规怎么计数红白细胞吗？你们知道胸腹水蛋白定性用什么实验吗？你们知道渗出液与漏出液的产生机制吗？”一连串问题把他俩给整懵了，四目相对、哑口无言。

如何快速辨别渗出液与漏出液。亲爱的实习生们快放下你们的手机，速速围观。

首先我们应该知道：人体的胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔统称为浆膜腔。正常情况下浆膜分泌少量液体起润滑作用，以减少脏器间的摩擦。当浆膜出现某些病变时，浆膜腔内液体生成增多并积聚形成浆膜腔积液。根据病因和性质可分为渗出液和漏出液。见下图：

渗出液VS漏出液
渗出液	微生物的毒素及炎性介质	结核性、细菌性感染
	血管活性物质增高、癌细胞浸润	转移性肺癌等
	外伤、化学物质刺激	血液、胆汁、胃液等刺激
漏出液	毛细血管流体静压增高	静脉回流受阻、充血性心力衰竭、晚期肝硬化
	血浆胶体渗透压减低	血浆清蛋白明显减低
	淋巴回流受阻	丝虫病、肿瘤压迫淋巴回流受阻
	钠水潴留	充血性心力衰竭、肝硬化及肾病综合征

漏出液与渗出液的鉴别项目有许多交叉，使积液既有漏出液的性质又有渗出液的特点。因此，应结合临床其他检查结果，综合分析。

漏出液          V S         渗出液
颜色	淡黄色	黄色、红色、乳白色
透明度	清晰透明	浑浊
比重	<1.015	>1.015
凝固性	不易凝固	易凝固
Rivalta实验	阴性	阳性
蛋白质定量（g/L）	<25	>30
积液蛋白/血清蛋白	<0.5	>0.5
葡萄糖（mmol/L）	接近血糖	<3.33
LD（U/L）	<200	>200
积液LD/血清LD	<0.6	>0.6
细胞总数（*10^6/L）	<100	>500
有核细胞分类	淋巴细胞为主，可见间皮细胞	炎性积液以中性粒细胞为主
细菌	无	有
清蛋白梯度（g/L）	胸膜腔积液>12	胸膜腔积液<12
	腹膜腔积液>11	腹膜腔积液<11

什么是rivalta试验？

黏蛋白定性试验又称李凡他试验（Rivalta test）。黏蛋白是一种酸性糖蛋白（等电点pH3-5），在稀乙酸溶液中产生白色雾状沉淀。在黑色背景下观察白色沉淀的生成及下降程度来判定浆膜腔黏蛋白定性试验的结果。

Rivalta试验是一种简易过筛试验，简单、快捷，无需特殊仪器，但只能测定黏蛋白。浆膜腔积液蛋白定量，采用与血清蛋白质相同的双缩脲法测定，可测积液中清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等含量。

什么是清蛋白梯度？

血清清蛋白与积液清蛋白之差称为清蛋白梯度（AG）。其鉴别渗出液与漏出液较总蛋白变化更有价值，灵敏度87%，特异度78%，且不受利尿剂和穿刺术的影响。

腹膜腔积液的清蛋白梯度（SAAG）>11g/L，可见于门静脉高压（肝硬化），其灵敏度为97%。SAAG<11g/L，与门静脉高压无关，可见与腹膜转移癌、结核性腹膜炎等。

胸膜腔积液的清蛋白梯度（SPFAG），大于12g/L为漏出液，反之则为渗出液。对于鉴别胸膜腔积液的性质灵敏度为95%，特异度为100%。

浆膜腔积液的检查对判断积液的性质、病因诊断具有重要价值。随着检验技术的快速发展，对于渗出液与漏出液的鉴别以及积液的检测，已不仅仅局限于常规的检测项目。各种酶学及免疫学指标的应用，大大提高了其诊断的符合率。

最后，作为一名刚经历过实习仅仅上班三年的检验科新人，对于即将走向工作岗位的实习生们不禁要矫情几句。我们有很强的接受新鲜事物的能力，对于高精尖的检验仪器我们可以快速上手，我们感觉整个检验科都在自己的掌控之下。但是，仔细想想，我们能够将血片推的头体尾分明吗？你还记得李凡他试验的试剂是怎么配制的吗？对于菌落，你能一眼就鉴别的八九不离十吗？

如果我的回答不那么有底气，我会选择在别人聊八卦的时候多翻翻书；在别人逛某宝的时候多练练手；在别人看闲书的时候多学学老前辈的经验……

参考教材：刘成玉《临床检验基础》。顿觉，临检书是一口挖不完的井。

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