炙甘草汤加味治疗心脏病临床疗效及体会

炙甘草汤加味治疗心脏病临床疗效及体会        (转载) 
     
           

一、中医理论根据与近况

  本病属祖国医学之胸痹、胸痛、真心痛、厥心痛、心痹、心悸之范畴。祖国医学对心脏病早有论述。如心痹，内脏病症之一。出自《内经.痹论》云：“脉痹不已，复感外邪，内舍于心”。又云：‘由于脏痹日久不愈，重感外邪，或思虑伤心，气血亏虚，复感外邪，内犯于心，心气痹阻，脉道不通所致。证见胸中窒闷，心悸心痛，突发气喘，易惊恐、咽干、嗳气、脉沉弦”。《难经.六十难》指出：“其五脏气相干，名厥心痛……其痛甚。但在心、手足青者，名真心痛。真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”。心痛之病名，出自《内经》是脘部和心前区疼痛的总称。第一，是指心绞痛。如《灵枢.厥论》的真心痛。《辩证录》的去来心痛。《医学心悟》的注心痛。心悸，病证名，见《千金要方.心脏》指患者不因惊吓、自觉心跳、心慌、悸动不安。多由气虚，血虚，停饮，或气滞血瘀所致。心动悸是指患者不仅自觉心悸。可察见心前区博动“其动应衣”。《灵枢.厥论》指出：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕互，夕发旦死”。以上所述，充分证明了祖国医学对心脏病的认识与现代医学相似。

近年来，心脑血管病的发病率迅速上升。成为威胁人类生命，特别是中老年人健康的首要疾病。心脏病在内科疾病中占较大比重，且多较严重，明显地影响病人的劳动力。并有较高的病死率。因此，应当积极防治心脑血管病。对保障人民健康和维护社会劳动力有着重要意义。

  二、心脏病的分类及病因病机

 心脏病大致分为高血压心脏病、缺血性心脏病（冠心病）、心脏瓣膜病（先心病、风心病、包括房室间隔缺损），心肌病（病毒性心肌炎）、先天性心脏病。主动脉瘤、肺心病除外。

本病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老形盛气虚、痰湿瘀阻、气血阴阳失调等因素有关。其病机有虚实两方面。实证为寒凝气滞、血瘀、痰阻、痹竭胸阳、阻滞心脉。虚证为心脾肺肾亏虚、功能失调、气虚血行不畅等。本病的形成发展过程中，大致先实而后虚，亦有先虚而后实者。但临床表现多虚实挟杂，或以虚证为主，或以实证为主。

  三、症状及体征

 心脏病大多以胸部闷痛，甚至胸痛彻背，心悸气短，喘息难卧等症为主的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅。重者则有心痛。严重者胸痛彻背，背痛彻心，脉沉细微弱，结代脉，弦，、涩脉等，心脏病的临床表现见于《内经》如《灵枢经.五邪》篇说：“邪在心则病心痛”。《素问.藏气法时论》又说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕死旦死”。与现代医学的心肌梗死和冠心病猝死很相似，这充分体现了祖国医学的先进性，比西医早两千多年。

  四、辩证论治与分型加味

  本病的主要特征是胸部憋闷疼痛。甚者胸痛彻背，短气喘息，心悸心累，不得安卧，其病位主要在心。但与肝脾肾有一定关系。治疗应根据《内经》：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。必先去其血脉，而后调之。无问其病，以平为期”的治疗原则。一般来说，本病大多是本虚标实，辩证应先掌握虚实，分清标本，标实又应区别阴寒、痰浊、气滞、血瘀或者兼证的不同。本虚又应区别阴阳气血亏虚的各异，本病大多应先治其标，后顾其本。先从驱邪入手，然后在予扶正。待正气增强时再予标本兼治。驱邪治标常以活血化瘀，辛温通阳、泻浊豁痰为主。正如《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证并治》所说：“胸痛不得卧、心痛彻背者、栝萎薤白半下汤主之”。

扶正固本常以温阳补气、益气养阴、滋阴益肾、气血双补、阴阳并调为主。患心脏病者大多阴阳气血不相协调所致。故《伤寒论.辨太阳病脉证并治》指出：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。《伤寒溯源集》卷二又指出：“因气血虚衰，心神动摇，气馁而惕惕然悸动也，此为阴阳并虚。法当治血兼补，故炙甘草汤主之”。炙甘草汤出自《伤寒论》。方药组成，炙甘草、人参、桂支、生姜、阿胶、地黄、麦冬、火麻仁、大枣，主要功效是益心气。补心血，养心阴，通心阳，治疗以心动悸，脉结代为主证的各种心律不齐等证。本方以炙草草、人参补益心气；阿胶、地黄、麦冬、火麻仁补心气养心阴，以充养血脉。桂支、生姜辛温走散通心阳。因为人体阴血需要依靠阳气来推动的原理。所以加黄芪重用，重点在于补心气、通心阳，心阳通，心气复。再配合补血，滋阴的药物以充盈血脉。使阳气有所依附而不致浮散。故《阴阳应象大论》指出：“阴在内、阳之守也；阳在外、阴之使也”。阴平阳秘，则心悸能安，结代脉能复。故炙甘草汤有复脉汤之称。本方在治疗心脏病方面应注意阴阳气血之间的相互关系以灵活运用，临床常加味有黄芪、酸枣仁、柏子仁、杜仲、降香、丹参、桃仁、红花、红景天、龙骨、牡蛎等。本病辩证分为七型；

1、气血瘀阻型：【治法】活血化瘀、通络止痛，主方加入桃仁、红花、川芎、当归、赤芍，有的同失笑散合方；

2、痰浊壅塞型：【治法】通阳泻浊、豁痰开结，主方同栝萎薤白半夏合方；

3、寒凝气滞型；治法：辛温通阳、开痹散寒，主方同栝萎薤白半夏白酒汤合方；

4、心肾阴虚型：【治法】滋阴益肾、养心安神，主方加入山茱萸、枸杞子、柏子仁、酸枣仁、五味子；

5、气阴两虚型：【治法】益气养阴、活血通络，主方中加入黄芪、白术、茯苓、五味子、红泽兰、红景天；

6、阳气虚衰型：【治法】益气温阳、活血通络，主方中加入附片、肉桂、干姜、龙骨、牡蛎等；

7、阴阳气血俱虚型：【治法】气血双补、阴阳并调，在主方中加重黄芪用量（120克—150克）、白术、茯苓等。

   五、临床疗效及体会

  现代人工作，学习节奏加快，压力增大，生活水平提高，膳食结构改变，动物食品增加，粗纤维和各种蔬菜减少，人体的运动时间不够，各种应酬增多，烟酒过度。特别是大中城市更为突出。高血压、糖尿病、脂肪肝、高血脂的病人有逐年上升的趋势。最后导致心、脑、肾、肝的病变。我们应当从青年做起。现代人应戒烟限酒，因为香烟的主要成份是尼古丁，吸入尼古丁作用于交感神经系统由于不完全燃烧，产生的一氧化碳与血红蛋白的亲和能力明显高于氧气。导致结合氧的血红蛋白降低。从而造成血管壁组织缺氧、水肿，促进胆固醇和脂质的沉着，形成冠状动脉硬化。故吸烟是诱发冠心病的罪魁祸首。吸烟有百害而无一利，应尽早戒烟【1】。所以《内经.上古天真论》早就指出：“法于阴阳，和于术数、食饮有节，起居有常，度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无常，故半百而衰也”。心脑血管病应以预防为主。从青少年做起，多了解科学知识，以减少心脑血管病的发生发展。有利于人们体质的增强，健康长寿。

心脏病是心血管病、心瓣膜病、心肌病的总称。属危、急、重症。在急性期或严重阶段应以西医心内科或心外科治疗为主。只有在缓解期宜用中医中药治疗，或因条件的限制和某些特殊原因或西药疗效不佳者，可用中医中药治疗，笔者经治数10例心脏病患者，取得很好的疗效。

  六、病案举例

  病例一、秦××，女，55岁，农民，家住广汉市金鱼镇。1970年因胸闷、心累心悸到医院就诊。经检查诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄闭锁不全，轻度反流，经西医治疗几年未能治愈，于1975年来中医科治疗。

【症状】心累气短，胸闷心悸，动则尤甚，口唇发绀，面色不华，倦怠无力，二尖瓣面容，听诊二尖瓣区有降降样杂音、脉沉细而弱、代脉、舌质胖嫩淡白。辩证为心脾气虚、心血不足。

【证候分析】心主血脉、其华在面，心血不足，故面色不华。心血虚不能养心，故心累气短。心血亏损，气血两虚，故胸闷心悸，动则尤甚。血亏气虚，故倦怠无力。阴阳气血不相协调，故脉结代。舌为心之苗，心主血脉，心血不足，故舌质淡白。心气虚，鼓动无力，故脉沉细弱。

【治法】补益心脾、养心安神

【方药】主方中加入黄芪、柏子仁、酸枣仁、桂元肉、白术、茯苓、木香。

服10多剂中药后有所好转，继服3个多月后代脉消失。服药1年多后症状全部消失。到医院检查一切正常，现已93岁高龄健在。

病例二、林××，女，45岁，中学教师，家住广汉市浏阳路。1980年自觉心累气短、胸闷心悸到医院就诊。经检查诊断为风湿性心脏病，二、三尖瓣狭窄闭锁不全，轻度反流。一直服西药，几年未能治愈。于1983年来中医科治疗。

【症状】心累气短，呼吸困难，胸闷胸痛时作，夜间尤甚，心慌，口唇发绀，二尖瓣面容，在二尖瓣区听到隆隆样杂心，三尖瓣区听到吹风样收缩期杂音，吸气时增强，脉沉细见涩、结脉、舌质胖嫩紫暗。

【证候分析】心主血脉，心脉瘀阻，气虚血瘀日久，瘀血内停，脉络不通，血瘀气滞，心阳被遏，心脉挛急，故胸闷胸痛时作。瘀血凝滞，故痛处不移，血属阴，故疼痛夜间尤甚。心失所养，故心悸心慌。舌质紫暗、脉沉细涩，口唇发绀、脉涩、结代均为瘀血内停，心阳被阻遏。辩证气虚血瘀、心脉瘀阻。

【治法】补气活血、化瘀通络

【方药】主方中加黄芪、桃仁、红花、丹参、降香、赤芍、归尾、川芎、红景天；

服10多剂中药后有所好转。继服中药3个多月后疼痛、结脉消失。又服中药半年后，症状体征消失。经医院检查一切正常，重返课堂。现已60多岁健在。

病例三、谢××，男，38岁，干部，住成都市成华区某机关宿舍。在25岁时因重感冒经医院检查患病毒性心肌炎。住院治疗后好转，以后经常感冒，感冒后病情反复，几年未能治愈。2005年来我处中医中药治疗。

【症状】心累气短，胸闷心悸，面色苍白，形寒肢冷，倦怠无力，头昏，心律失常，过早博动，第一心音减弱，医院的报告单为肌酸磷酸激酶、乳酸脱氧酶增高。心电图改变、S—T段下移，T波低平倒置。脉沉细弱见迟脉、结脉。舌质淡白胖嫩有齿痕。辩证气血亏损、心阳被遏。

【证候分析】久病体虚、气血亏损、损伤心阳、心失温养，故胸闷气短、心累心悸、胸中阳气不足、心阳虚衰、血液运行迟缓，肢体失于温熙，故形寒肢冷、面色苍白。气血亏损、气血阳气不运于脑，故头昏。心脾气血虚弱，故倦怠无力。心阳不足、鼓动无力，故舌质淡白、脉沉细而弱见迟脉、结脉。

【治法】益气活血、温补心阳

【方药】主方中加黄芪（重用）、附片、肉桂、干姜、仙茅、龙骨、牡蛎、丹参，服药3个多月后明显好转，继续服药1年后经检查一切正常。

病例四、张××，男，65岁，家住德阳市泰山路。2008年10月自觉胸闷气短、心累心悸、呼吸困难、胸痛时作，当即到医院就诊，经各种检查，住院治疗，院方准备安起博器，家属有顾虑，到成都3家大医院检查，院方说先治疗，暂不安起博器，经住院治疗有所好转，但一直未能治愈，2009年元月来我处中医治疗。

【症状】胸闷胸痛时作，心悸气短，以胸骨体上段后方，可放射至左肩和腋下，面色苍白，四肢厥冷，脉沉细见涩，结脉，舌苔白，舌质紫暗有瘀点，辩证为气虚血瘀，胸阳痹阻，心彩超检查：①室壁运动不协调；②左房室增大，主动脉窦部增宽；③二尖瓣轻度反流；④左室舒张功能受损。动态心电图结果：①窦性心律，最高105次／分，最低45次／分；②2度Ⅱ型窦房阻滞；③ST—T波未见明显异常；

【证候分析】人身阳气受之于胸中而转行于背，寒邪内侵致使阳气不运，气血痹阻，故见胸痛彻背，感寒则痛甚。胸阳不振气机受阻，故见胸闷胸痛，心累心悸，喘息气短。阳气不足，故面色苍白。阳气不达于四肢，故四肢厥冷。舌质淡白，脉沉细均为寒邪凝滞阳气不运之候。阴阳气血不相协调，故脉沉细弱而结代。气虚血运不畅，寒邪凝遏久则为瘀，故舌质紫暗有瘀点。辩证气虚血瘀，阴寒凝滞。

【治法】补气活血、温阳开痹

【方药】主方合栝萎薤白白酒汤合方，加黄芪、附子、丹参、降香、红景天，服药10多剂后有所好转，服中药3个多月后结代脉消失，现正在治疗中。