垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除临床路径
（2016年版）
一、垂体瘤经鼻蝶入路切除临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3）
行经蝶垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：07.61）
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。
2.辅助检查：
（1）检查视力、视野；
（2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；
（3）头颅CT。
3.实验室检查
（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）
1.手术：经蝶窦入路垂体瘤切除术。
2.术后酌情行内分泌激素治疗。
3.术后酌情行放射治疗。
（四）标准住院日为10-14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。
2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-4天
1.所必需的检查项目：
（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；
（2）内分泌检查（可于住院前完成）：激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，葡萄糖抑制实验，ＩＧＦ－１（其中，生长激素+葡萄糖抑制实验限于肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）；
（3）心电图、胸部X线平片，头颅正侧位X光片。
2.根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。经鼻蝶窦手术患者术后预防性使用抗菌药物3天；
3.口服强的松 5mg tid×3日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。
（八）手术日为入院第2-5天
1.麻醉方式：全麻；
2.手术方式：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术；
3.手术内置物：
硬脑膜修补片、止血材料等
4.术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。
5.输血：视术中情况决定。
6.病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。
（九）术后住院恢复3-7天。
1.必须复查的检查项目：头颅MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平和血电解质。
2.术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。
（十）出院标准。
1.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条；
2.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一次，争取1-1.5月停药）；
3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用：
（1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查；
（2）Cushing病：需加做大、小剂量地塞米松抑制试验；必要时行岩下静脉取血激素测定；
（3）生长激素腺瘤：需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因子水平。必要时行喉镜、肠镜检查。
2.手术切除一般作为首选的治疗方法。是否选用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定；
3.泌乳素腺瘤的治疗，可以先行药物治疗，药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗；
4.下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（2）病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。放射治疗过程中，若出现瘤卒中、视力下降、失明，应立即停止放射治疗，手术挽救视力；
5.术后激素替代治疗;
6.术后随访，包括症状体征、内分泌学和影像学检查。
二、垂体瘤经鼻蝶入路切除临床路径单
适用对象：第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10:
C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3）
行经蝶垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）
患者姓名：
性别： 年龄： 门诊号：
住院号：
住院日期：
年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天
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时间
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住院第1天
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住院第2-3天
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住院第3-5天（手术日）
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主
要
诊
疗
工
作
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□
询问病史及体格检查
□
完成病历书写
□
上级医师查房
□
术前评估
□
开化验单
□
初步确定手术方式和日期
|
□
完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录
□
根据患者病情确定手术方案
□
完成必要的相关科室会诊
□
术前有垂体功能低下的患者，需激素替代治疗3天（口服强的松 5mg tid）
□
向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书
□
向患者和家属交代围手术期注意事项
|
□
实施手术
□
完成手术记录
□
完成术后病程记录
□
上级医师查房
□
向患者及家属交代手术过程情况及注意事项
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重
点
医
嘱
|
长期医嘱：
□
二级护理
□
饮食（普食/糖尿病饮食/其他）
□
激素替代（必要时）
临时医嘱：
□
化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片
□
内分泌检查：性激素六项，生长激素，ＩＧＦ-１（肢端肥大症），甲功五项（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）
□
24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇（必要时）
□
请眼科会诊（查视力、视野）
□
头颅正侧位X光片
□ 副鼻窦CT(经鼻蝶入路者)
□
1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化
□
肺功能、超声心动（视患者情况而定）
|
长期医嘱：
□
二级护理
□
饮食（普食/糖尿病饮食/其他）
□
患者既往基础用药
□
口服强的松 5mg
tid×3日（术前垂体功能低下患者）
□
口服抗菌药物（经碟入路）
□
抗菌药物眼液滴鼻
tid×3日（经蝶入路者）
临时医嘱：
□
术前医嘱：常规明日全麻下行经蝶入路垂体腺瘤切除术
□
术前禁食水
□
一次性导尿包
□
其他特殊医嘱
|
长期医嘱：
□
平卧位（术中无脑脊液漏者平卧1-3天，有脑脊液漏者平卧一周）
□
次日改半流食/其他
□
氧气吸入，心电监护
□
记24小时出入量
□
补液
□
激素替代：氢化可的松100mg
iv Q12h（经蝶）
□
静脉抗菌药物（经碟入路）
□
控制血压和血糖
□
必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物）
临时医嘱：
□
抗菌药物（术前0.5小时用）
□
氢化可的松100mg（术中用）
□
镇痛，止吐
□
查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理
□
治疗尿崩药物（尿崩症状时用）
□
头颅CT：肿瘤切除情况，除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情）
□
其他特殊医嘱
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主要
护理
工作
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□
介绍病房环境，设施和设备
□
入院护理评估
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□
宣教，备皮等术前准备
□
提醒患者明晨禁食水
|
□
随时观察患者病情变
□
术后心理和生活护理
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病情
变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
|
□无 □有，原因：
1.
2.
|
□无 □有，原因：
1.
2.
|
|
护士
签名
|
|
|
|
|
医师
签名
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时间
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住院第5-7天
（术后第1-2天）
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住院第6-13天
（术后第3-9天）
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至住院第10-14天
（出院日）
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主
要
诊
疗
工
作
|
□
上级医师查房，观察病情变化
□
完成常规病历书写
□
注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理
□
注意视力变化
□
复查头颅MRI，确认肿瘤切除情况
|
□
上级医师查房，观察病情变化
□
完成常规病历书写
□
调整激素用量，逐渐减量
□
经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除
□
经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天
□
多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡
□
根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素
|
□
上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院
□
完成出院记录、病历首页、出院证明等
□
向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理
□
将“垂体腺瘤随访表”交患者
|
|
重
点
医
嘱
|
长期医嘱：
□
一级护理
□
半流食
□
氢化可的松100mg
iv Q12h/或地塞米松5-10mg
iv Q12h
□
必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡）
□
抗菌药物应用3天（经碟手术后）
□
治疗尿崩药物（尿崩症状时使用）
□
控制血压和血糖
临时医嘱：
□
补液：保持出入量平衡
□
血清皮质醇/ 24h尿游离皮质醇(Cushing病)
□
电解质（尿多者）
|
长期医嘱：
□
强的松5mg tid
□
必要时应用抑酸药预防应激性溃疡
□
经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物
□
治疗尿崩药物（尿崩症状时使用）
□
控制血压和血糖等内科用药（口服）
临时医嘱：
□
经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除
□
相关激素水平（垂体腺瘤类型）
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出院医嘱：
□
出院带药
□
激素替代治疗，逐渐减量（酌情）
□
残余肿瘤放射治疗（酌情）
□
术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查
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主要
护理
工作
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□
随时观察患者情况
□
术后心理与生活护理
|
□
随时观察患者情况
□
术后心理与生活护理
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□
指导患者办理出院手续
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病情
变异
记录
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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□无 □有，原因：
1.
2.
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护士
签名
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医师
签名
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