《伤寒论》蓄血证辨治探析

蓄血二字出自《伤寒论》阳明病篇第237条:“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。……”这里蓄血应指病机，然后世有将蓄血为患所导致的病证称为蓄血证，并有诸多阐述，众说纷纭。为明确仲景原意，更好地为临床所用，本文试作探讨，以抛砖引玉。

1 蓄血的涵义

蓄血，《辞海》释:“在伤寒热病过程中，热邪入里，积于血分，留蓄下焦，或宿有瘀血，与热相结。”此说乃依据《伤寒论》原文，如第124条:“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”第237条:“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”两条原文所述病证或发于太阳病阶段，或发于阳明病阶段，均因外邪化热入里，或部分外邪化热入里，与血互结而成。可见，蓄血有两个特定含义，一是在外感病过程中产生，二是热入血分，瘀热互结。

仲景著作中关于血分病变的说法除蓄血外还有热入血室、干血、瘀血等。如《伤寒论》第143条:“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”此乃外邪化热侵犯血室所致，当属蓄血范畴。

《金匮要略·血痹虚劳病》云:“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄虫丸主之。”此证为阴血亏虚，瘀血内阻，故用补虚活血法治疗。《金匮要略·妇人杂病》云:“问曰: 妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”温经汤具有补虚、散寒、活血功效，故此瘀血当属虚寒所致。

《伤寒论》第257条:“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”此瘀血属实热，可见于外感病中，亦可见于内伤病中。

可见，瘀血是统称，其辨证有寒、热、虚、实之分，有外感、内伤之别，蓄血是其中之一种，是指外感病过程中瘀热互结的病变。

2 蓄血证的辨治

由于《伤寒论》治疗蓄血用抵当汤，因此原文所述抵当汤证的症状可看作蓄血证的临床表现，载于太阳病篇中者称为太阳蓄血证，又因太阳病篇中桃核承气汤证的主症、病机与抵当汤证相似而程度较轻，故后世有太阳蓄血轻证和太阳蓄血重证之分; 载于阳明病篇者称为阳明蓄血证，两者的辨证论治有相同之处，但因病发阶段不同，故临床表现有所不同，治疗原则及预后亦有差异。

2．1 太阳蓄血证的辨治特点 

太阳蓄血证的相关条文主要有3条，如《伤寒论》第106条:“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”第124条:“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”第125条:“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”从以上条文可知，太阳蓄血证发生于外感病的早期阶段，表证未罢，但病邪已化热侵入血分，由于邪热较盛，易扰乱神明，故临床多见精神神志异常的症状，如原文所说，轻者“如狂”，重者“发狂”，因血热妄行，故常见出血症状。瘀热互结在外感病中当是全身性的病变，但病邪侵犯所聚之脏腑是病变的中心，因此，据脏腑所在病位当有相应的局部症状表现。从原文描述看，病位在下焦，如“热结膀胱”，“热在下焦”云云，故轻者“少腹急结”，重者“少腹当硬满”，并见“下血”，可视作大便出血，或阴道出血。蓄血重证还可见身黄，脉沉结，此种发黄属危重证。

太阳蓄血证属表里同病，如蓄血证轻者，治当遵一般原则，先解表，表邪外散后再用桃核承气汤以活血化瘀，通下瘀热; 对于蓄血重证，则急当先治里，用抵当汤破血逐瘀，通下瘀热。

2．2 阳明蓄血证的辨治特点 

阳明蓄血证见于外感病热盛期，病邪由气分入血分，其病因可以是疾病发展而来，亦可因原有瘀血病证，邪热与之相合而成。如《伤寒论》第237条:“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”第216条云 :“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”故阳明蓄血证的主症可有身热、喜忘，或谵语、出血，如柏油样黑大便，或阴道出血。由此可见，精神神志改变，出血症及病变中心部位的局部症状等表现与太阳蓄血证有相同处。

阳明蓄血证的治则亦同太阳蓄血证，以祛邪为主，取破血逐瘀、通下瘀热法，方用抵当汤。对于热入血室的治疗除采用针刺期门穴，以疏肝泄热，据原文第144条还可用小柴胡汤，提示热入血分早期，病情不重，可首先采取疏气、泄热的治法，而不宜过早采用逐瘀通下法。

3 后世医家对蓄血证辨治的继承与发挥

3．1 后世医家对蓄血证的认识 

自《伤寒论》以后，历代医家对蓄血证论述颇多，争议较多的问题主要有二: 一是瘀热互结在哪里? 有遵原文说，即瘀热互结于下焦，如成无己《伤寒明理论》说:“留于下而瘀者，谓之蓄血。”有认为瘀热可结于三焦，如王好古《医垒元戎》卷四论阳明证，其中蓄血例有衄血，属蓄血上焦; 心下手不近，属蓄血中焦; 脐腹小肿大痛，属蓄血下焦的说法。还有认为瘀热结于腑，或膀胱，或肠胃，或血室，如吴又可《温疫论》:“伤寒，太阳病不解，从经传腑，热结膀胱，其人如狂，血自下者愈。血结不行者，宜抵当汤。今温疫，起无表证，而惟胃实，故肠胃蓄血多，膀胱蓄血少。”喻昌《尚论篇》卷二将《伤寒论》第216条、第237条、第257条列为“阳明经上篇”，认为:“合三条，总是热入血室，故随下血与不下血而异治也。”可见，蓄血证的病变部位不限于下焦，可涉及上、中、下三焦，全身经脉及其相对应、相络属的脏腑。二是蓄血证应症见小便利或不利。有医家认为当小便利，如钱潢《伤寒溯源集》太阳上篇:“热在阴分血分，无伤于阳分气分，则三焦之气化仍得运行，故小便自利也。”然亦有医家认为不能拘泥于小便利才是蓄血证，如陈修园《伤寒论浅注》卷三说:“虽然辨蓄血者，既以小便利为断矣。然不详审其主证，而并辨其兼证，恐专执小便利之一说，概认为血证，亦非辨证之法。”吴又可《温疫论》中论及蓄血:“小便不利，亦有蓄血者，非小便自利，便为蓄血也。”可见蓄血证不应以小便利作为诊断要点。

值得注意的是《伤寒论》提到蓄血证与小便的关系是在太阳蓄血证的重证中，如第124条:“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”第125条:“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”外感病处于瘀热互结重证时，如小便不利往往提示病情危重，或为脏腑功能衰竭，或津血严重亏损，属难治证或死证，仲景一般不出方治疗。两条原文讲了两种情况，一是小便通利，说明三焦气化功能尚可，津血未竭，正气能够抗邪，邪去则病愈，如“下血乃愈”，不能自愈，则可用药治疗，即抵当汤主之。二是外感病早期见发黄，如小便不利，或属湿热发黄，或属蓄血发黄危证，津血严重亏损。此两种情况都可认为是“无血”病机，均不宜用抵当汤治疗，前者可用茵陈蒿汤治疗，后者为不治之证。

3．2 蓄血证治与卫气营血辨证 

《伤寒论》六经辨证从太阳病始至厥阴病终，反映了疾病发展变化的过程和规律，其中包含了邪入血分，瘀热互结病变的演变规律。这些内容对后世医家影响很大。清代温病学家叶天士创立卫气营血辨证，可以说是继承和发展的成果。如阳明蓄血，病变规律是表邪化热入里，传入阳明病阶段，邪热先侵犯气分，然后入血分，与血互结，因正气不亏，为里实热证，故仍属阳明病范畴，而叶天士将此分为两个阶段，即气分证和营血分证，其中初入血分称为营分证。对于太阳蓄血证，表邪未解，邪已入血分，此种情况正如叶天士《外感温热篇》所说:“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫; 心主血属营。”

仲景对邪入血分早期，病情较轻者取先发汗透邪，或疏气泄热法。叶天士《外感温热篇》认为:“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”对蓄血证的治疗，后世诸多医家主张加入养阴凉血之品，代表方为犀角地黄汤。叶天士《外感温热篇》还认为热传营血，当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等，不尔瘀血与热为伍，阻遏正气，遂变如狂、发狂之证。叶氏的诸多论说既继承了仲景蓄血证治思想，又丰富了治疗选方用药。

总之，《伤寒论》蓄血证的辨证论治思想、原则与方法以及后世医家在此基础上的发挥，对当今中医临床辨治外感病邪入血分病证，无论在理论方面，还是临床实践方面，均有极大的指导和借鉴作用，值得进一步研究探讨。

【本文来源:何新慧.《伤寒论》蓄血证辨治探析[J].河南中医.2012,32(8): 949-950.】