《伤寒论》学习笔记109

阳明病篇/总论/阳明病的证候分类和治法
 
四、阳明病的证候分类和治法。

   在一般情况下，根据一些注家对六经病的分类，可以把它分为本证和变证两大类。

* 所谓本证，就是涉及到这个系统的经脉，这个系统的脏腑的这种证候。
* 所谓变证，就是误治或者失治以后，病情发生了变化，它可能和本系统有关，但主要的是和本系统的关系不是特别密切的这种证候。把它叫做变证。
   当然这种分类，也有的注家有不同的想法。但是我们五版教材就是这么分的，我们还是按照这样的分类来讲。

   从本证来讲：

   第一个证候，是邪在经脉。

   有邪在经的时候，邪在经脉，邪在阳明经脉的证候，我们在讲太阳病篇的太阳和阳明合病“喘而胸闷者不可下，麻黄汤主之”的时候提到过；我们在讲“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”的时候，也提到过；我们在讲“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”的时候，也谈到过。我们那里所说的阳明病，就是指的阳明经受邪恶证候，比较遗憾的是，在《伤寒论》中，没有一条原文，是完整系统地，来谈阳明病经脉受邪的临床表现的，因为阳明经脉受邪的证候，在临床上持续的时间很短，原因就是我刚才所说的阳明的阳气它不作用于体表，它作用在消化道，它作用于内里，所以阳明经脉一受邪，这个邪气非常容易循经入里化热。所以阳明经脉的证候，在临床上持续的时间，一会儿我们讲原文的时候，就可以知道它是非常短暂的，至多只有一天，到第二天就变了，正因为它持续时间短，医生常常见不到它，所以不被后世人们所注意，但是我们应当知道有这种证候，它的临床表现就是前面在太阳病篇，我给大家写的《医宗金鉴》的那个歌诀，大家也许还记得。

葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛。
发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。

   它所描述的证候是，既有发热、恶寒，这种风寒邪气侵袭体表的初起阶段的这种临床表现，但是它没有头项强痛，你不能够诊断是太阳病，它出现的却是额头疼痛，目痛鼻干，缘缘面赤，就是满面通红，这是阳明经脉循行路线上，阳明阳气被风寒邪气所郁的一种表现，所以它是阳明经表受邪，我们把它叫做阳明经表证，也可以把它叫做阳明经证。

* 本来在治疗上，可以用葛根汤，特别是头面部症状，经脉气血不和的症状明显的，可以用葛根汤，因为葛根这个药本身就是入阳明经的。

* 也可以用桂枝汤，什么情况下用桂枝汤呢？在缘缘面赤，额头痛，目痛鼻干这些经脉阳气郁滞的症状不特别明显，就是说经脉受邪的症状不是特别严重，但是在全身症状上表现为有汗的，这个时候可以用桂枝汤。所以桂枝汤也可以治疗阳明表证。

* 如果全身的表现是无汗的，那还可以用麻黄汤，完全是寒邪闭郁了阳明经表的阳气，全身表现为无汗，而额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻干，这种症状又不特别突出，那就用麻黄汤。

* 如果面部的症状特别突出，额头疼痛的症状特别突出，那就用葛根汤。
​    阳明经的证候，也是用这三个方子。不过我们五版教材没有选这些条文，所以这一部分内容，我们只是在概说里这么简单的一谈。大家知道就可以了。

   第二个证候，是阳明热证。

   按照我们教材的分类，有热在上焦的，有热在中焦的，还有热在下焦的。为什么可以把热在上、中、下三焦的都可以归属于阳明呢，都可以把它叫做阳明热证呢？这就是因为阳明经行于头面胸腹。
   我们刚才所说的，缘缘面赤，额头疼痛，那时阳明经脉行于面部的这一段经气被阻的表现。

   如果热郁胸中，热郁胸膈呢，那是上焦的阳明经脉被热所郁的表现。当然，如果热进入中焦，因为中焦也是阳明经所过呀，热进入下焦，下焦也是阳明经所过呀。都可以把它叫做阳明热证。当然对于热在上的和热在下的，也有的注家认为不应当归属于阳明，那我们讲具体条文的时候再谈。

*  热在上焦，就可以出现热郁胸膈证，关于热郁胸膈的证候，我们在太阳病篇提到过，那是太阳病误治以后所造成的，而阳明的热郁胸膈证，是阳明经脉的热证，阳明经脉有热误治以后所造成的，所以治疗也是用栀子豉汤清宣郁热。
   也就是说，邪气是由太阳而来的，那属于太阳病的热郁胸膈证，邪气是由阳明经脉而来的，就属于阳明经的热郁胸膈证，都属于热郁胸膈，治疗当然用同样一个方子。

*  热在中焦，胃热弥漫，或者胃热弥漫，胃热很盛，损伤气阴，气阴两伤，热已经进入中焦了。你说这个时候再用宣的方法合适吗？不合适，所以这个时候就用辛寒折热，我把那个热，给它中和了，或者辛寒折热兼益气生津，这是热在中焦的治疗。

*  热在下焦，下焦是水液代谢的重要场所，所以热在下焦很容易出现水热互结，又伴阴伤。病入下焦，下焦有热很容易伤阴，所以这就形成一个阴伤水热互结的证候。
   阳明热在下焦的时候，下焦是水液代谢的重要场所，邪一入下焦，只要是在气分，那肯定容易造成水结，水热互结又伴有阴伤，下焦又是真阴所化生的场所，肾在下焦嘛，所以就容易伴有阴伤，这时候怎么办？清热利尿育阴。

   从治法来看：

* 热在上焦的，用清宣法，给邪气以出路，使邪气从上面走， 从外面走。
* 热在下焦的，用清利法，清热利尿育阴，使热从下面走。
* 只有热在中焦的，上不着天，下不着地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它。这叫辛寒折热。

   这就为后世医家治疗上、中、下三焦的热证，提供了思路，提供了方法，也提供了方药。提供了哪些方药呢？

* 热在上焦的，清宣郁热，用栀子豉汤。
* 热在中焦的，辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，用白虎汤，或者白虎加人参汤。
* 热在下焦的，清热利尿育阴，用猪苓汤。

   他所提供的这三组方子，在临床上好用，尤其是他所提供的热在上、中、下三焦的这种治疗思路，上面的清宣，下面的清利，中间的辛寒折热来中和它，这个治疗思路，非常非常的值得我们学习。这是阳明的热证。

   第三个是阳明的实证。

   那么说到实证，我把它分成两大类，一类是气分的实证，一类是血分的实证，我们五版教材没有分气分和血分。

   我为什么这样分呢？
   因为太阳腑证就有气分和血分的分别。太阳的气分证，是气化不利，那就是太阳膀胱蓄水证，治疗用五苓散，外疏内利，促进气化。
   太阳腑证的血分证，是热和血结的蓄血证，治疗分别用，桃核承气、低档汤和低档丸。实际上，阳明病也是这样，有病在气分的，有病在血分的。

1. 病在气分的，是邪热伤津，津伤化燥，因燥成实，而造成的实证，所以阳明病腑证的气分证，主要是实证。在实证里头有：

* 阳明腑实证，也就是三承气汤证。* 阳明实证除了阳明腑实证之外，还有什么呢？还有脾约证，胃阳亢盛，脾阴不足，脾只能够把津液疏布走，而不能够把津液还入胃肠道，结果出现了小便量多，大便干燥，这叫脾约证，也属于实证啊，脾约证用什么来治疗？ 用麻子仁丸。
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​* 还有津亏便结证，这也属于实证。
   由于外感热病，热盛伤津，到了后期，邪气已经去了，津液被伤了，或者在疾病的发展过程中，用了多种治疗方法，伤了人体的津液，津液伤了，大肠干燥，最后粪便阻结在肛门那个地方，想解解不出来，这个证候我们把它叫做津亏便结证。治疗用蜜煎方来导便。或者用猪胆汁来灌肠，导便法和灌肠法，这恐怕是有文献记载以来的在世界医学史上最早的。
   治疗的方药是蜜煎方和猪胆汁汤。蜜煎方是一个肛门坐药，是导便的，猪胆汁汤是灌肠的，就是用猪的胆汁来灌肠。
   张仲景非常高明，猪胆汁是碱性的，你说接触到肠粘膜以后，这种碱性的东西会刺激肠粘膜，所以它要加醋，中和了这个碱性，使它起到润肠通便的作用而对于肠粘膜又没有刺激作用。我现在不明白的是张仲景那个时候是用什么东西来灌肠的，大家帮我想一想。那个时候没有现在我们灌肠用的胶管，你说自然界有什么东西可以用于灌肠，大葱叶子可以吗？竹管可以吗？哎，竹管是可以的，不过那个头部一定要弄的非常光滑，免得刺破肠粘膜。

   气分证主要就是这三类。一类是阳明腑实证，一类是脾约证，一类是津亏便结证。

2. 血分证主要是阳明蓄血。

   阳明蓄血，是阳明之热和阳明久有的瘀血相结，也就是说这个病人原来消化道就有瘀血，热和瘀血相结以后，这就形成了阳明蓄血证。
   当然它的临床特点和太阳蓄血证不一样了，它的特点是其人喜忘，健忘，这是因为久有瘀血阿，新血不生，精神失养的表现，还有一个就是屎虽硬，大便硬，因为它有热，其色必黑，因为它有瘀血，反易解，它容易解（容易拉出来），不像阳明腑实证那样大便解不出来，屎虽硬，其色必黑，反而易解，因为它是热和血相结，血液毕竟是阴性的物质，它能够润滑，所以大便虽然是硬的，但是它容易解出来，这是阳明蓄血证。
   《伤寒论》提供的方子是低档汤，不过我们临床应用的时候，要根据情况来决定。阳明实证有气分和血分之分，气分证有腑实证，有脾约证，有津亏便结证，这是它的主要证候。血分呢，是阳明蓄血证，是阳明之热和阳明久有的瘀血相结，治疗用低档汤。

   第四个，是阳明虚寒证。

   除此之外，阳明还有一些虚寒症，其实在外感热病的病程中，本身出现阳明虚寒证的机会不多，阳明虚寒证应当看成是属于杂病，平常的胃家虚寒，它应当是看成杂病，放在这里，主要和外感热病的病程中，所出现的阳明热证、实证相鉴别相比较的，提示医生，你不要以为阳明只有热证，只有实证，它还有虚证，它还有寒证，对于这些证候，在辩证治疗的时候，你应当仔细鉴别，不要用错药，所以阳明虚寒证的条文，放在阳明实证的条文之中，是给大家提高鉴别诊断的意识。

   阳明病的变证。

   阳明变证，主要是阳明湿热发黄证。
   所谓阳明湿热发黄，是阳明之热和太阴之湿相合，这我们在讲大结胸证的时候，和湿热发黄相鉴别，曾经提到过，湿热相合以后，热欲外越，因为受到湿邪的牵制而不得越，结果表现了身无汗，但头汗出，剂颈而还，湿欲下泄，因为受到了热邪的牵制而不得泄，结果表现了小便不利。
   小便不利是湿不得泄，身上没有汗是热不得越，然后湿热郁蒸体内，阻遏气机疏泄，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不能按照常规的途径排入肠道，逆流入血，泛溢肌肤，而发为身黄，这就是阳明湿热发黄，对于阳明湿热发黄，我们在治疗上基本是用茵陈蒿汤，清热利湿退黄。
   如果在治疗过程中，湿热未退，黄疸未消，又伴有中气不足，茵陈蒿汤里面有大黄就不大好用，我们就改用栀子柏皮汤，清利三焦，利湿退黄，兼以保护中焦脾胃。
   如果在湿热发黄的病程中，发生了外感，这个时候就用麻黄连轺[yáo]赤小豆汤，清热利湿退黄，同时兼以解表。
   这就是阳明病篇的治疗湿热发黄的三个方证。

   关于阳明病篇的大概情况，就介绍这么多，我们休息一会儿以后，给大家讲具体的条文。