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文章内容与《医门推敲五》，大学《中医基础理论》第九版病机同步讲解 三 焦 传 变 主讲：张胜兵 我们接着讲外感病传变的第二个：三焦传变。 三焦传变是指病变部循上、中、下三焦而发生传变，三焦传变是温病的主要传变形式。那么接下来我们就将具体的什么是三焦辨证以及三焦如何传变进行详细的论述。三焦辨证是清代著名医家吴鞠通创立的一种诊治温热病的辨证方法。因为吴鞠通创立了三焦辨证，所以他名列温病四大家之列，三焦辨证是依据《黄帝内经》及先贤对于三焦所属部位的论述，结合了张仲景六经辨证以及叶天士的卫气营血辨证，以临床温热病的传变特点及规律为核心，而总结出来的一种对外感温热病进行辩证的方法。他将外感温热病的各种证分别纳入到上焦病症、中焦病症、下焦病症。着重阐明了三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、临床表现、证候特点以及其传变规律。 三焦辨证在阐述三焦所属脏腑病理变化以及其临床表现的基础上，也反映着温病发展过程中的不同病理阶段，说明温病初、中、末三个不同阶段。从三焦辨证看，上焦辨证主要包括手太阴肺和手厥阴心包之证，而手太阴肺经证多为温病的初起阶段，病情较浅；手厥阴心包经证为肺经温热邪气内陷心包证。而中焦病症主要包括足阳明胃、足太阴脾及手阳明大肠的病变，而足阳明胃主燥，易从燥化，多为里热燥实证；足太阴脾主湿，易从湿化，多为湿温病症，中焦病症多为温病的中期阶段，病情较重。下焦病证主要包括足少阴肾经和足厥阴肝经的病变，属温病的末期阶段，多表现为肝肾阴虚之症，病情较深。 1.辨三焦病证 1.1上焦病症：上焦病症是指温热之邪侵袭手太阴肺和手厥阴心包经所表现的证。 临床表现：以发热、微恶风寒、微汗出、头痛、咳嗽、鼻塞、口渴、舌边尖红，脉浮数。这是手太阴肺的。或但热不寒。多汗，烦躁，口渴，咳嗽气喘，苔黄脉数。这是一种热象明显的邪热壅肺。或高热、神昏谵语、肢厥、舌质红绛，这个是邪入心包。那么我们具体的分析一下：温邪由口鼻而入，鼻通于肺，首先犯肺，所以温病一开始，即出现肺卫受邪之症状。温邪犯肺以后，它有两种不同的传变去向，一为“顺传”，另外一种为“逆传”。顺传是病邪由上焦传入中焦，而出现中焦足阳明胃的证；而逆传是从手太阴肺，逆而传入手厥阴心包经，出现“邪陷心包”的证。所以上焦病证有“邪犯肺卫”、“邪热壅肺”、“邪陷心包”这三种情况。那么这三种情况，邪犯肺卫，我们可以用银翘散和桑菊饮，来进行加减化裁治疗；邪热壅肺我们可以用麻杏石甘汤。如果上焦湿热，我们还可以用藿朴夏苓汤。那藿香厚朴半夏茯苓霍朴夏苓汤。而邪陷心包，我们也可以分成两种情况，第一种情况邪闭心包，可以用安宫牛黄丸、紫雪丹。另外一种是痰蒙心包，就是痰湿之邪蒙蔽心包，这个我们可以用菖蒲郁金汤。如果说出现了神昏谵语这种情况，我们可以用苏合香丸。 1.2中焦病症 中焦病症是指温热之邪侵犯中焦脾胃，从燥化或从湿化所表现的证。临床表现主要有身热气粗，面红目赤，腹满便秘，渴欲饮冷，口燥咽干，唇裂舌焦，小便短赤，大便干结，苔黄燥或焦黑，甚则神昏谵语，脉沉实有力；或身热不扬，头身困重，胸脘痞闷，泛恶欲呕，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉细而濡数。来分析一下，温邪从上焦顺传入中焦脾胃。邪入阳明则易化燥伤津，出现阳明的燥热证，邪入太阴则易湿化，而出现太阴脾经的湿热证。故中焦病证有“阳明燥热证”和“太阴湿热证”。而阳明燥热证又有阳明胃和阳明肠之分，阳明胃主要以白虎汤加减化裁。阳明肠主要以承气汤类进行加减化裁：小承气汤，大承气汤，增液承气汤等。具体情况具体分析，具体用不同的方。太阴湿热，我们也可以称为中焦湿热，可以用连朴饮作为代表方剂。 1.3下焦病证 下面看一下，下焦病证是指温热之邪犯及下焦，以劫夺肝肾之阴为主的变现症状。 主要表现：身热手足心热甚于手足背，颧红，口舌干燥，神倦，耳聋，舌红少苔，脉虚大；或见手足蠕动，或瘛瘲，心中憺憺大动，神倦，脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。 证候分析：温热病邪，久居中焦，燥热消灼下焦之阴液，而至肝肾受累，故多为肝肾阴伤之证。下焦病证我们也分几种情况。一，肾阴耗损，代表方剂用加减复脉汤。二，阴虚风动证，用的代表方剂是大定风珠或者用三甲复脉汤。第三种情况下焦湿热证，有的表现在小便异常，有的表现的大便异常。小便异常的下焦湿热，我们用茯苓皮汤。大便异常的下焦湿热用宣清导浊汤进行加减化裁。 好，关于这个三焦辨证，基本上讲完，我们总结一下，由于这一个三焦辨证是治疗温热病的一个辨证方法，所以，在上焦中焦和下焦他都同时出现了一个湿热证型。而上焦湿热，我们用的是藿朴夏苓汤。中焦湿热，用的是连朴饮。下焦湿热，用的是茯苓皮汤和宣清导浊汤。而下焦湿热，由于大小便的不一样，我们给出了两个代表方剂，小便异常用茯苓皮汤，大便异常用宣清导浊汤。上焦辨证主要是手太阴肺和手厥阴心包，所以在手太阴肺的时候，用到了桑菊饮和银翘散。邪热壅肺，用麻杏石甘汤。邪陷心包，用安宫牛黄丸和紫雪丹来抢救。如果是痰湿蒙蔽心包，用菖蒲郁金汤来化痰通窍。如果急救，用苏合香丸。而中焦辨证，分为阳明燥热证和太阴湿热证。阳明燥热有阳明胃和阳明肠。阳明胃，用白虎汤类加减。阳明肠，用承气汤类加减。而太阴湿热，也说成中焦湿热，用连朴饮。而下焦病证主要是肝肾阴虚所产生的一系列症状，所以我们分肾阴虚：肾阴耗损用的复脉汤；肝阴虚：虚风内动，用的是大定风珠汤或三甲复脉汤；那么说三焦辨证非常简单，比六经辨证简单的多。 2.三焦病证的传变 三焦病的传变与否，取决于病邪的轻重和机体正气的强弱，病邪盛或正气虚则传变易发生。传变的主要表现形式正如《温病条辩●中焦篇》所言：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃于脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。 我们看一下三焦病症的顺传和逆传。 顺传：传变一般多由上焦手太阴肺经开始，继而传入中焦，最后传入下焦，此为“顺传”。提示病邪由浅入深，病情由轻转重。2：逆传：指温热病邪由肺卫直接传入手厥阴心包经者，此为“逆传”。说明邪热炽盛，病情重笃。请大家注意同样是上焦辨证，上焦辨证里面有手太阴肺和手厥阴心包。那么在上焦辨证里面，在本个辨证法里面出现了逆传，而不是说上传中，中传下，就是顺传，而上焦传上焦它是逆传，上焦传上焦主要是在上焦这个地方由手太阴肺和手厥阴心包，由肺直接传心包，虽然它们同属上焦但是这一种属于逆传，考试当中长期考到，请大家注意。 三焦病的传变过程，并不是固定不变的。有的病犯上焦，经治而愈，并无传变；有的又可自上焦经传下焦，或由中焦再传肝肾的，也有初起即见到中焦太阴病症状的，也有发病即见厥阴病症状的。此外，还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦的，我们临床当灵活掌握。 任何一种辨证法都是经过总结而成，所以说既有一般规律又有特殊规律，甚至有一些没有规律，我们在临床当中切切记住不要咬文嚼字，不要死对条文，辨证论治灵活才是中医的核心。好，这节课讲到这里。 （三）卫气营血传变 我们接着讲外感病的传变第三个：卫气营血传变。 卫气营血传变是指温热病过程中，病变部位在卫、气、营、血四个阶段的转移变化。接下来我们看一下什么是卫气营血辨证。卫气营血辨证又是如何在传变。 1.卫气营血辨证 卫气营血辨证是清代医家叶天士创立的一种论治外感温热病的辨证方法。温热病是因为由外感温热病邪所引起的热象偏重，并具有一定的季节性和传染性的外感疾病。叶天士应用《黄帝内经》关于卫气营血的分布与生理功能的不同，将外感温热病发展过程中所反映的不同的病理阶段，分为卫分证、气分证、营分证和血分证四类。用于阐明温热病变发展过程中，病位的深浅、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。卫气营血辨证代表着温热病深浅轻重不同的四个病理阶段。温热病病邪，从口鼻而入，首先犯肺。由卫及气，由气入营，由营入血，病邪步步深入，病情逐渐深重。卫分证主表，邪在肺与皮毛，为外感温热病的初起阶段。气分证主里病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑，为邪正斗争的亢盛期。营分证为邪入营分，热灼营阴，扰神窜络，病情深重。血分证，邪热深入血分，血热亢盛，耗血动血，瘀热内阻，为病变的后期，病情更加严重。卫气营血辨证是在六经辨证的基础上发展起来的，是外感温热病的辨证纲领，它弥补了六经辨证的不足，完善并丰富了中医对外感病的辨证方法和内容。卫气营血辨证是在三焦辨证之前，叶天士被称为温病四大家之首，温病四大家里最年轻的是吴鞠通，他后来在前人的基础之上又总结了一套方法叫三焦辨证，我们刚才已经讲过了。而六经辨证我们是最开始讲的，六经辩证里面提出了温病的概念，但是并没有指出温病的具体的方药和治法治则，也有可能是《伤寒杂病论》遗失的部分我们没有看到，总之伤寒杂病里面没有。所以直到清朝叶天士的出现，才弥补了六经辨证关于这个缺少温病这一节的这个遗憾。所以卫气营血辨证是弥补了六经辨证的不足，完善并丰富了中医对外感病的辨证方法内容。接下来具体看一下，何为卫分？何为气分、营分和血分？这四个不同阶段我们进行具体的论述一下。 1.1卫分证 卫分证指温热病邪侵袭肌表，卫气功能失常所表现的症，常见于外感温热病的初起阶段。临床表现以发热、微恶风寒、头痛，口干微渴，舌边尖红，苔薄黄、脉浮数，或伴有咳嗽咽喉肿痛等症。这个卫分证可以因为感受不同类型的温邪而症状和病机不同。在这里这个卫分证又分几种情况： 第一，风热犯卫，表现为肺卫失宣，症见发热恶寒头痛，微汗或者无汗，咳嗽，咽红或痛，鼻塞流浊涕，口微渴，舌边尖红。苔薄白或微黄，脉浮数。这样一种情况，我们用的是银翘散。这个卫气营血辨证，虽然是叶天士总结和提出来的，但是他在方药上并没有总结得特别全。所以我们接下来所讲的方药，全部都是我本人通过其他资料或者自己总结归纳出来的。所以这个卫分证的第一种情况，风热犯卫，我们的代表方剂是银翘散。 第二，暑湿犯卫，会阻遏气机，症见发热恶寒，无汗、头痛身重，心烦口渴，舌红苔白腻，脉濡数。这种情况我们可以选用新加香薷饮进行加减化裁，这是卫分证第二种情况暑湿犯卫。卫分证的第三种情况，湿热犯卫，湿热犯卫是湿遏住了，热伏在里面，气机阻滞，证见恶寒身热不扬，或午后热势加重，头痛如裹，肢体困重，胸脘痞闷，口黏不渴，舌苔白腻脉濡数。这种属于湿热犯卫，我们用三仁汤进行加减化裁。那么卫分证的第四种情况燥热犯卫，这个肺失清肃，津伤不润，症见：发热、微恶风寒、少汗、伴有皮肤及口鼻干燥，咽喉干疼，干咳少痰，舌红欠润，苔薄白而干，脉浮数，这个燥热犯卫呢我们选用桑杏汤作为代表方剂。 我们将卫分证总结一下，卫分证分为风热犯卫，暑湿犯卫，湿热犯卫和燥热犯卫。他们的代表方剂分别是风热犯卫-银翘散。暑湿犯卫-新加香薷饮加减。湿热犯卫-三仁汤加减。燥热犯卫-桑杏汤加减。 1.2气分证 我们再看一下气分证，气分证是指温热病邪内传脏腑，正盛邪炽，阳热亢盛所表现的里实热证。临床表现为发热，不恶寒反恶热，汗出口渴，尿黄，舌红苔黄，脉数有力，或见咳喘胸痛，咳痰黄稠，或见心中懊憹，坐卧不安，或见日晡潮热，便秘腹胀，痛而拒按，甚或谵语狂乱，苔黄干燥，甚则焦黄起刺，脉沉实，或见口苦咽干，胸胁满痛，心烦干呕，脉弦数。气分证多因卫分之邪不解传入气分，或因温热之邪直入气分，或气分伏热外发，或邪热由营分转出气分所致。常见于外感温热病极期阶段。根据温热之邪侵犯肺、胸、膈、肠、胆等脏腑。病变部位因温热、湿热病邪性质不同而见有不同的症状。经总结气分证最主要的证型是气分热盛，我们用白虎汤进行加减，但是它有很多兼症。 我们就将兼证也讲一讲，分别把代表方剂都说一下。这个气分热盛，我们说这个主证是气分热盛，还有很多兼证。在这里呢我们就把它分成五个情况，这样并列的说，这样好记一些，第一气分热盛，第二热邪壅肺，第三热扰胸膈，第四热结大肠，第五热郁胆经。我们分别从这五个方面看一下： 气分热盛，里热炽盛，邪争剧烈，所以它发热恶热，邪热蒸腾，迫津外泄则汗出，热灼津伤则口渴尿黄，热盛血涌则舌红苔黄脉数有力，那么这个代表方剂就是白虎汤； 第二种证型热邪壅肺。热炼液为痰，肺失清肃则咳喘胸痛，痰黄粘稠。那么如果有这种兼症，我们可以用清金化痰汤； 第三个热扰胸膈，心神不宁，这心中懊憹，坐卧不安。这种情况的兼症我们可以选用张仲景的栀子豉汤； 第四个兼证，如果说热结大肠腑气不通，便秘腹胀，痛而拒按，热扰心神，谵语狂乱，燥热内结，所以这个舌苔黄干燥，甚至焦黑起刺脉沉实，这种我们代表方剂用大承气汤； 第五种兼证，如果说属于热郁胆经，胆气上逆则口苦咽干，胆气郁滞，经气不利则胸胁满痛。胆热扰心则心烦，胆火扰胃则胃失和降。胃失和降则干呕，胆经有热则脉弦数。这一种情况我们可以选用黄连温胆汤、龙胆泻肝汤。如果说这个胆经实火用龙胆泻肝汤，如果是夹了湿用黄连温胆汤，或者根据情况来用龙胆泻肝汤合黄连温胆汤。 1.3营分证 接下来看一下营分证。营分证是指温病邪热内陷，营阴受损，心神被扰所表现的证。营分证是温热病发展过程中较为深重的阶段，其临床表现为身热夜甚，口不甚渴或不渴。心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔，脉细数，多因气分邪热传入营分而成。或由卫分证直接传入营分而成，称为逆传心包。也有营阴素亏，初感温热之邪气太盛，来势凶猛，发病急促，起病即可见到营分证者。营分证的代表方剂我们选用清营汤。营分证类似于西医所认为的某些一型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症、肠伤寒或者其他热性病证属于热入营分证者，我们都可以用清营汤进行加减化裁。 1.4血分证 我们接下来再看一下血分证。 血分证是指温病热邪深入阴血，导致动风动血耗阴所表现的一类证，血分证是温热病发展过程中最为深重的阶段，血分证的病变主要累及心、肝、肾三脏。根据病理改变及受损脏腑的不同，血分证可以分为血分实热证和血分虚热证。 血分实热证是指温热病邪深入血分并扰心神，迫血妄行，或燔灼肝经所表现的证。本证多为血分证的前期阶段，其临床表现为身热夜甚，躁扰不宁，甚或神昏詹语，舌质深绛，脉弦数。或见斑疹显露，舌紫黑或吐血。衄血便血，尿血或见四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，目见上视，牙关紧闭等等。那么这种情况呢我们所选用的代表方剂是犀角地黄汤。犀角地黄汤具有清热解毒、凉血散瘀的功效，主治热入血分证属于血分实热证。那么这一种血分实热证，在临床当中类似于西医里面的急性的重症肝炎、肝昏迷、弥漫性一种血管内凝血就相当于我们中医里面所说的血证，某些尿毒症，过敏性紫癜，急性的白血病等等，属于血分热甚者。我们都用犀角地黄汤进行加减。 血份虚热证是指血热久积，耗伤肝肾之阴，以持续低热，变成机体失养，或虚风内动所表现出来的这个血分证，本证多为血分证的后期阶段，临床表现以持续低热，暮热早凉，五心烦热，或见口干咽燥，形体干瘦，神疲耳聋，舌干少苔，脉虚细，或见手足蠕动生风等等现象。那么这种情况如果说是以夜热早凉为主要代表，我们可以用青蒿鳖甲汤。如果说虚风内动而表现出来的手足蠕动生风等临床表现，我们可以用大定风珠，或者是三甲复脉汤来进行加减化裁，这个和三焦辨证里面是差不多了。 因为他们只是从不同的角度来剖析这一个温病，所以他们在三焦辨证和这个卫气营血辨证，在很多时候运用的方药是差不多的，而且这一个卫气营血辨证，在叶天士创这个卫气营血辨证的时候，很多方药并没有写全面，吴鞠通在温病条辨里面补充的比较全面，而且还创了三焦辨证。所以我们刚才说的很多方子，其实都是这个《温病条辨》三焦辨证里的方子。接下来我们看一下卫气营血病证的传变，温热病的整个发展过程，实际上是卫气营血辨证的转变过程。 我们说卫气营血辨证其传变有顺传和逆传两种形式，顺传是指温热病邪按照卫分、气分、营分、血分的持续性传变，顺传标志着病邪由表入里，由浅入深，病情逐渐加重，此为温热病发展的一个演变的一般规律。我们看一下逆传，逆传是指温热病邪不按上述秩序进行传变，比方说邪入卫分之后，不经过气分而直接深入营分血分，而出现神昏谵语等众多病情。逆传标志着邪气太盛或正气太虚，病势更加凶急危险。此外，由于感受温邪的类别，患者体质的差异以及治疗的影响等，温热病也有不按上述规律传变的，比方说温病突发在卫分，积极治疗后疾病痊愈而不向里传变。也有发病之初无卫分证，而直接见到气分证或者营分证，或者卫分证未发又见着气分证而致卫气同病或气分证尚存，又出现营分或血分证，称为气阴两燔或气血两燔。可见温热病过程中卫气营血病症的相互转化，转化形式是非常复杂，温热病整个发生发展和演变过程中，卫气营血四个阶段经常相互联系。比方说这个气阴两燔，我们用清瘟败毒饮，当然这是一些气分和营分兼有的。当然我们兼有的一些证型和方剂并没有重点讲解。因为我们这节课主要讲的是卫气营血的传变，如果整个扩展开来讲的话那内容太多，我们将会在《中医诊断学》里继续地将它完善。好，那么关于这个外感病的传变，我们就都讲完了。 国际知名中医张胜兵本人 |
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