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[伤寒论] “洁本”10篇的内容，398条，112方，其中有100多条是一级重点，必须掌握的。剩下的内容只一般了解，一般熟悉就可以。我们整体回亿一下，[伤寒论]的主要内容，以六经分证为纲领，把错综复杂的外感病分了六大类。 太阳病篇：太阳病张仲景认为输布于体表的阳气是由太阳所输布的，所以体表的阳气被寒邪所伤而发生的浅表的证候，把它叫做太阳病。太阳病涉及了表证，涉及到了太阳经脉气血不利的证候，涉及到膀胱腑的证候。从太阳表证来讲，风寒邪气伤人体体表的阳气，体表的阳气被伤，它的温煦肌表的功能，它的调节汗孔开合的功能，它的防御外邪的功能失调，因此在它的临床证候上就出现了两大类，一类是汗孔只开不能合的，有汗的，我们把它叫做中风证。一类是汗孔只关而不能开的，无汗的，我们把它叫做伤寒。由于中风本身这个证候有汗出，汗出就要伤营，所以我们把它叫做“太阳中风表虚证。”而伤寒这个证候呢，没有汗出，不存在着营阴外泄的问题，所以我们把它叫做“太阳伤寒表实证”表虚也罢，表实也罢，是相对而言的，太阳中风表虚证，后世医家把它叫做表虚证，它并不一定是一个虚证，在治疗上不是补正为主，而应是驱邪为主。治疗太阳中风表虚证的我们用桂枝汤，治疗太阳伤寒表实证的，我们用麻黄汤，随后 [伤寒论]中又谈到了桂枝的其它实应证。桂枝汤的使用禁忌证，桂枝汤的加减运用举例。谈到了麻黄汤的其它适应证，麻黄汤的使用禁忌证，和麻黄汤的加减运用举例，这一大部份内容，是太阳表证这部份的主要内容。太阳病有汗的应当用桂枝汤，而禁用麻黄汤。太阳病无汗的应当用麻黄汤，而禁用桂枝汤。可是我们在临床上却遇到一种中间状态，病人是没有汗，但是寒邪闭表，这个寒邪并不重，病程已经长了，营卫之分已经不足，你说这个时候用桂枝汤，它不能够发越在表的闭郁的寒邪，用麻黄汤呢又怕它发汗太过，更伤营卫之气，在这种情况之下张仲景就把两个方子合起来，这就是我们在太阳表证最后谈到的那三个小汗方，桂麻各半汤，桂二麻一汤和桂二越一汤，别看这三个方子我们今天在临床上用的机会并不多，但是这种合起来合方治疗疑难的这种思路，特别值得我们今天学习。所以我们今天在临床上常常不是单独的用一个方子，经方和后世的时方可以相混合，两个经方或者三个以上的经方相混合，这些思路都来自于[伤寒论]。它可以指导临床治疗，当太阳表邪不解循经入里的时候，就可以出现膀胱的腑证，太阳腑证有气化不利的，排出废水的功能发生了障碍，出现了小便不利，小便少，膀胱气化不利，津液不能输布上承，出现了口渴，消渴，渴欲饮水，膀胱气化不利，下焦气机壅遏，出现了少腹苦里急，同时它可以兼有脉浮，脉浮数，身微热这样的表证，这是典型的一组太阳膀胱蓄水证，小便少，下窍不利，水邪上逆，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞，水邪上逆，使胃失和降，可以兼见渴欲饮水，水入则吐，仲景把它叫做“水逆”，这在治疗上都用五苓散，外疏内利，表里两解。而对太阳腑证的血分证来看，那是血热互结于下焦，这个时候如果是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚形成的话，症状见到了少腹急结，其人如狂，我们就用桃核承气汤，泄热为主，兼以化瘀，如果是血热瘀，瘀血重，而瘀血病势比较急，热邪已经收敛了，临床症状呢，见到了其人如狂或者发狂，少腹硬满，那我们就用抵当汤来破血逐瘀，如果瘀热互结，热虽有，但是热势非常轻微，瘀血虽然成形，但是瘀血的病势非常和缓，症状仅仅见到有热少腹满，那我们就用抵当丸化瘀缓消。抵当丸这个方子在[伤寒论]里可以看成是消法的代表方。太阳本证就这么多内容。当太阳病或者失治，或者误治以后，使临床证候发生了新的变化，这个新的证候又不能够用六经正名来命名的，我们统统的把它叫做“变证”，而张仲景把变证中的因为多次误治以后所造成的病情复杂化的这种变证，又叫做“坏病”。变证也好，坏病也好，或寒或热，或虚或实，或在脏，或在腑，变化多端，错综复杂，张仲景提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”12个字的治疗原则，那么这12个字也是[伤寒论]辨证论治精神在文字表述上最集中的表现，所以我们特别强调大家能够背会这12 个字，能够领会它的精神，“太阳疒篇”随后列了或者是热，或者是寒，或者是虚，或者是实，种种变证，这些变证的治疗，为我们临床对许多杂病的辨证论治提供了思路，提供了方药，所以太阳疒篇这个变证的内容，有许多方子是我们在治疗杂病中经常运用的，比方说：桂枝甘草汤我们就经常用于治疗心阳虚的心慌心跳。桂枝龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，桂枝加桂汤我们常常用于神精官能症。而辨证属于心阳不足的，治疗脾虚的那几个方子 ，象厚姜半甘参汤，象小建中汤，这在临床上都非常常用，厚姜半甘参（汤）治疗腹胀满，小建中（汤）或者是治疗腹痛，或者是治疗心中悸而烦，在临床都非常常用，治疗水气病的苓桂术甘汤，苓桂姜甘汤，苓桂枣甘汤，那在临床上更常用，治疗肾阳虚的甘姜附子汤，不怎么常用，但是治疗肾阳虚，而阳虚水泛的真武汤，却是非常非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的那个炙甘草汤，它治疗脉结代，心中悸，那更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子，而且用起来还是有效的，所以太阳病篇的变证的这些内容，也是我们临床经常用的到的内容。我们应当很好的掌握它。 阳明病篇：邪入阳明 ，从阳明病的角度来看，它也有两大类，我们把它叫做阳明热证，前世医家也有人把它叫做阳明经证，我们这里的经证也罢，热证也罢，主要是指的那个胃热弥漫的白虎汤证，和胃热弥漫，津气两伤的白虎加人参汤证，但是在[伤寒论]的原文中，这个阳明的热证是怎么来的呢，是阳明经脉脉有热误下以后所造成的，阳明经脉有热 ，误下以后出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证，所以后世医家把阳明经热误下，余热留扰胸膈出现心烦，心中懊憹，但头汗出，饥而不欲食的这个证候，叫做阳明热证的第一个证候，是热在胸膈，尽管有的医家说这是阳明经热，误治以后的变证，但是因为阳明经脉行于头面，胸腹，胸中也是阳明经脉所过的部位，所以我们把热在上焦的证候，说它是阳明热证，也没有什么大的错误。上焦有热，用栀子豉汤清宣郁热，中焦有热，用白虎汤，白虎加人参汤辛寒折热，而中焦有热证候的重点是白虎加人参汤证，所以我们在讲白虎加人参汤证的时候，用了比较多的时间来分析它身大热的问题，汗大出的问题，特别是口大渴的问题，有脉洪大的问题 ，除此之外它还有热盛耗气，气不固表，还有大汗出，腠理开泄，经不起外来风寒的吹袭，而兼见时时恶风，或者背微恶寒这样的虚象，治疗用白虎加人参汤辛寒折热，益气生津，而白虎加人参汤从今天来看，无论是外感热病的病程中，还是治疗杂病，都有很多的使用的机会，阳明经热误下之后，伤了下焦阴液，而余热和水结于下焦，这就形成了阴虚水热互结证，这就是“阳明病篇”热证，热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠，有小便不利，有渴欲饮水，治疗用猪苓汤来清热利尿育阴，所以阳明热证上焦的清宣法，中焦的折热法，下焦的清利法，为后世医家治疗热证，上，中，下三焦不同的热证，提供了思路，提供了方法，提供了方药，这是我们特别值得学习的。当阳明燥热和阳明糟粕相结以后，就形成了阳明的实证，就阳明实证来说，阳明腑实证是主要的，构成阳明腑实证的基本证候特点有两类；一类是全身毒热内盛的证候，一类是腹部实证的临床表现，这两种证候同时俱备，我们才能把它珍断为阳明腑实证。如果只有第一组证候，阳明毒热内盛的证候，那么我们只能用清法，只能把它看成是阳明热证，而不能把它看成是阳明腑实证。如果只有第二组证候，也就是说只有腑部实证表现，没有全身的热盛的症状，那它不是外感病，它不是阳明病，它只是杂病，它是杂病中的腹满的实证，可以用大承气汤，小承气汤来治疗，但是你不能把它叫成阳明病，只能把它叫成是承气汤的适应证之一，既然阳明腑实证是由全身毒热内盛的证候，和腹部实证的表现，两组证候叠加而形成的，这就便于使我们的选择，在什么情况下用调胃承气汤，在什么情况下用小承气汤，在什么情况下用大承气汤，如果以毒热内盛为主，我们用调胃承气汤，调胃承气重在泄热，如果以腹部的实证表现为主的，我们用小承气汤，小承气汤重在通腑，重在导滞，如果毒热内盛的证候，和腹部的实证表现两者都重的，那自然是用大承气汤，既泻热，又通腑，阳明实证还涉及到脾约证，那是由于胃阳亢盛，脾阴不足，脾不能够把津液还入胃肠道，医家把它叫做“脾不能为胃行其津液，”这个时候出现了津液偏渗，小便数多，大肠失润，大便干燥，这就叫“脾约”。治疗用麻子仁丸润下，因为麻子仁丸是为了通便，所以他以小承气汤为底方，二仁一芍小承气，它是通便润肠的一张方子 ，在外感热病的病程中，由于热盛伤津，也由于治疗的时候，或者用了发汗，或者用了利尿等等，伤了津液，津亏，这个时候大便干结，病人想解大便的时候，大便阻结在肛门那个地方排不出来，这叫津亏便结证。张仲景采取了密煎方来导便，来通便，或者用猪胆汁来灌肠，导便法，灌肠法在世界上最早的运用，有文字记录的应当属于[伤寒论]了。阳明实证，上面我们谈到的腑实证也罢，脾约证也罢，津亏便结证也罢，病都在气分。阳明实证也有病在血分的，那是阳明之热和阳明久有的瘀血相结，而形成的阳明蓄血证，由于瘀血久留，新血不生，心神失养，还有喜忘，注意他的精神症状，应当和太阳蓄血证如狂，发狂，这样的精神症状相区别，由于血热互结，大便虽然干燥，其色必黑，反易解，“黑”提示了有瘀血，“反易解”，因为毕竟是瘀热互结，瘀血是阴性物质，它有濡润肠道的作用，所以它容易解出来，对于这种证候，[伤寒论]虽然提出了用抵当汤来治疗，那我们临床上，应当根据病人的全身情况来决定，不一定用抵当汤，因为这象一个上消化道慢性出血的病人，没准儿有的时候，你还需要用凉血止血润便的方药来治疗，这是我们应当注意的，主要是指阳明之热和太阴之湿相合，湿热互结，湿不得泄就出现了小便不利，热不得越就出现了但头汗出，身无汗，齐颈而还，湿热互结于体内，阻遏了气机，影响了肝胆疏泄，或者迫使脾之本色外露而出现了发黄，这就是阳明湿热发黄证，这种发黄证，热是大于湿的，热为阳邪，湿为阴邪，当热大于湿的这种湿热发黄证，显然应当归属于阳证的范涛，所以我们把它叫做阳明湿热发黄，一般情况下，治疗这种证候有茵陈蒿汤，茵，栀，黄三个药连续用，同时用，这三个药同时用，这个方子连续用，可是当湿热未退，黄疸未退，而中气已经有不足的时候，这个时候怎么办 ，改用栀子柏皮汤，清热利湿退黄，又兼有保护中气，而湿热发黄的病程中，他有感冒，而治疗湿热发黄又不能够间断，这时候改用麻黄连翘赤小豆汤，清热利湿退黄兼以解表。阳明病的主要内容就这么多。 少阳病篇：从病位来说，它涉及到足少阳胆经，足少阳胆腑，和手少阳三焦腑，少阳的阳气虽然是比较弱小，不亢不烈，但是它对全身的五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用，少阳胆腑主疏泄，藏精汁，寄相火，主决断，它对人的情绪的调节，心情的调节，它的胆汁的排泄和贮藏的正常功能，对胃气的降浊，脾气的升清都有着重要的作用，而手少阳三焦腑，作为一个水火气机的通道，作为一个气化的场所，作为一个能量代谢的场所，它对太阳阳气的输布有着调节的作用，所以[黄帝内经]曾经说过，三焦，膀胱者，腠理毫毛其应。足少阳胆经虽然在人体一侧，足少阳胆腑虽然在人体一侧，但是胆也罢，三焦也罢，它的功能却是作用于全身的。如果说太阳主表，阳明主里的话，那么少阳它既不主表也不主里，但是和主表也有关系，和主里也有关系，后世医家就把这种特殊的功能，叫做少阳主半表半里，所谓“半表半里”，就是不表不里，非表非里，但是它绝不是一半表一半里，更不是表里之间的夹层，表里之间的夹界。所以说我们如果理解不好“半表半里”这个词的话，不如你就干脆理解成少阳主枢，少阳枢机的畅达，能使人体的五藏六腑的气机的畅达，表里内外的气机的畅达，还有足少阳胆经的经别和心胆相连，这就勾通了心胆相关的连系，正因为如此，少阳病常常兼有太阳不和，兼有阳明不和，兼有太阴不和，兼有精神神志不宁，在一般情况下，如果只是一个轻微兼证的话，有小柴胡汤这一个方子就可以了，如果他的兼证特别明显的话，那就需要加减了，所以在小柴胡汤的基础上，配合桂枝汤，那就是和解少阳，兼以解表，配合半个承气汤，那就是大承气汤，和解少阳，兼以清里，配合甘草干姜汤，那就是柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，兼以温补太阴，当然这个方子里也有生津止渴的天花粉，而那个柴胡加龙骨牡蛎汤，那就是针对少阳不和，心胆不宁，出现了胸满烦惊的证候的，你看这几个加减方，或者涉及到太阳，或者涉及到阳明，或者涉及到太阴，或者涉及到心主神志功能的失调，这正体现了少阳病，它作为一个枢机，对表里内外的影响范围是非常广泛的，所以我们说少阳病有四大特点，经腑同病的特点，容易气郁，容易化火的特点，容易兼夹太阳，阳明，太阴不和的特点，容易化痰，生饮，生水的特点，这是我们在治疗少阳病的过程中都应当特别注意的，在少阳病篇的后面，附了一个热入血室 证，其实热入血室证不是少阳证，而是妇女在月经期患外感，或月经刚断患外感，那么这个外感可以是太阳病，可以是阳明病，然后血室空虚，血气趁虚内入血室化热，和血相结，由于胞宫的正常生理功能和肝胆正常的疏泄功能有着密切的关系，一旦瘀热结于胞宫，它就反馈性地影响了肝胆疏泄的失调，影响了肝经疏泄失调，可以见到胸胁下满痛，如结胸状，并且出现瘀热上扰，肝不藏魂的暮则谵语，仲景用剌期门穴的方法来泄肝经之瘀热，如果血热结于胞宫，影响少阳经气不利的，那可能就出现了寒热交作如疟状的临床表现，仲景用小柴胡汤，好了小柴胡汤治疗发热 ，又可以治疗血入血室的寒热交作如疟状，我们再总结一下小柴胡汤治疗发热 ，往来发热 ，头痛发热 ，呕吐而发热 ，发潮热，差后复发热，还有热入血室的寒热交作如疟状，但是治疗热入血室的寒热交作如疟状，我们必须在小柴胡汤的基础上加活血化瘀的药，丹皮，赤芍，茜草等等，这样才能够有比较好的疗效。因为小柴胡汤毕竞是一个治疗气分病的一个方子，既然病入血分，所以一定要加血分的药。少阳病就这么多内容。 太阴病篇：非常清楚，它是一组脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿下注，升降紊乱的证候，这是它的主要证候——脏虚寒证，那么治疗？用四逆辈，它包括了理中汤，附子理中汤，四逆汤等等。来温中散寒止泻，太阴病下利的主要特征，是自利不渴，大便稀溏，这一点我们必需掌握，当然太阴经脉受邪，出现腹满实痛或者大实痛，治疗用桂枝加芍药汤疏通经脉，和里缓急，如果太阴经气失和，进一步发展成气滞血瘀，那我们就用桂枝加大黄汤，疏通经脉，和里缓急，兼以化瘀止痛，如果是气血两虚，腹部经脉失养出现的腹中拘急桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤，这三个方子 ，都是以桂枝加芍药汤为基础的，虚的加饴糖，实的加大黄。所以我们要学会，这三个方子治疗腹满，腹痛的临床使用。这三个方子 治疗的证候，不在脾脏而在脾经，这要区别清楚。 少阴病篇：关于少阴病，变证的部位涉及到心，肾，从总体的情况来看，它是以心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气虚弱的证候，心为五脏六腑之大主，肾为元阴，元阳之根本，所以病变涉及到心，肾，那就出现了人体根本之气的动摇，所以少阴病应当说是比较重的，因为心是主火的，肾是主水的，而肾中又内藏元阴，元阳，所以就少阴本证，少阴脏证来说，它就可能出现寒化和热化两大类，当素体少阴阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒，就出现了少阴的寒化证，少阴寒化证，我们主要讲了阳衰阴盛的四逆汤证，阴盛格阳的通脉四逆汤证，阴盛戴阳的白通汤证，阳虚水泛的真武汤证，和阳虚身痛的附子汤证，当然我们在讲义上，把胃寒剧吐的吴茱萸汤证，把肾气虚，关门不固，脾气虚不能摄血而出现了下利滑脱，大便浓血的桃花汤证，都归属于少阴寒化证中，不是典型的少阴寒化证，象吴茱萸汤证，可以把它看成是少阴病的类证，而桃花汤证呢，勉强可以说那是个肾气虚。脾阳虚的一个证候，勉强可以把它说成是一个少阴的寒化证。当然桃花汤适应证有大便浓血，在“厥阴病篇”的白头翁汤的适应证，有大便浓血，我们应当注意这两个方证的鉴别。当素体少阴阴虚而阳亢，外邪容易从阳化热，而出现少阴的热化证，少阴热化证的一个证候是因肾水虚于下，心火亢于上，出现的心中烦，不得卧，治疗用黄连阿胶汤，黄连阿胶汤也是温病后期常用到的一张方子，它有滋阴清热 ，泄南补北的作用，当少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热，热与水结，这就形成了阴虚水热互结的猪苓汤证，所以猪苓汤的适应证，可以是由阳明经热误下而来，也可以是由少阴热化证而来，形成阴虚水热互结证以后，它的临床表现，一是小便不利，一是渴欲饮水，一是心烦不得眠，这是它的三大主证。那么既然有水邪，水邪是逆流横溢的，无处不到的，变动不居的，所以水邪犯肺可以有咳嗽，水邪犯胃可以有呕吐，水邪浸渍肠道可以有下利，当然对于猪苓汤适应证来说，特别是它由阳明来的，它还有些热，象脉浮呀，象身热呀，那么治疗用猪苓汤育阴清热利水，我们应当特别注意的是，真武汤，猪苓汤，五苓散，都有利尿的作用，又都是特别常用的三张方子，应当注意区别这三张方子的适应证。对于少阴病来说，还涉及到太少两感证，涉及到少阴兼阳明里实的证候，也涉及到少阴咽痛证，这些证候我们在临床上都可能遇得到。大家在复习在时候，注意区别清楚就可以了。 厥阴病篇：厥阴病是六经病的最后一经病，关于厥阴病，厥者，尽也，极也，单从厥音这个词来说，是阳气衰竭到极点，或者说是阴寒邪气盛到极点，物极必反，穷则思变，所以病到厥阴，当阳气衰到极点的时候 ，那也许就死亡。也许厥阴相火被阴寒邪气郁遏到了极点的时候，那相火，可能就要爆发，爆发，阳气就来复，这就可能由阴转阳，所以“厥阴病篇”，它的证候常常是或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或厥热进退，或死，或自愈，变化多端，错综复杂，具有两极转化的特点。但是厥阴病这种两极转化的特点，我们应当能够掌握，在“厥阴病篇”提到一些方子，在临床也是特别好用的，象治疗湿热下注下利的白头翁汤，象治疗血虚寒厥的当归四逆汤，和当归四逆汤加吴茱萸生姜汤，象治疗肝胃两寒，浊阴上逆的吴茱萸汤，象治疗蛔厥，治疗久利的乌梅丸，还有“呕而发热者“小柴胡汤主之，这些条文，这些方剂，都是我们需要重点掌握的。 |
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