少阴病篇：寒化证之阳虚身痛证(3)

    （接上篇）附子汤，人参、附子同用，这很有参附汤的意思，助元阳，益元气，再加上白术、芍药、茯苓，燥湿利湿，祛肌表的寒湿邪气，用芍药缓急止痛，所以我们应当注意，附子汤的药物组成，和真武汤的药物组成，要区别开来.实际上,附子汤和真武汤，又是对偶统一的一张方子，它们都治疗阳虚，都治疗肾阳虚，一个是阳虚里有水，一个是阳虚外有湿，或者是说外有寒湿；一个是阳虚里有寒水，一个是阳虚外有寒湿，这样就容易区别开了。

这样的话，附子汤的适应证既要和太阳伤寒表实证相鉴别，又要和真武汤适应证相鉴别。就“身疼痛”这个证候来说，我们学过哪些方证有“身疼痛”呢？附子汤证有，我们刚刚学过，肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，所以治疗的时候，用温阳散寒湿的方法，祛寒湿的方法。

    麻黄汤证有，在太阳伤寒表实证中说过，那是寒邪闭表，寒主收引，寒主痛，寒主凝滞，寒伤肌表以后，它使肌肤的气血凝滞，气血凝滞，筋脉拘挛，因此造成了身疼痛，用麻黄汤，发汗散寒，寒邪祛除出去了，然后身疼痛就缓解了。还有哪个方证有“身疼痛”啊？那就是我们曾经在太阳病篇学过的：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药、生姜各一两、人参三两新加汤主之。”

    那是一个什么证候呢？那是一个营气不足，肌肤失养，不荣则痛、失养则痛、虚则痛的证候，在《伤寒论》中治疗“身疼痛”的主要方子，就这三个，麻黄汤、附子汤、新加汤，应当学会区别使用。我们返回头再回忆一下真武汤证，真武汤是治疗阳虚水泛的，它有利尿的作用，我们学过利尿的方子，一个是五苓散，一个是猪苓汤。五苓散我们在太阳病篇学的，猪苓汤我们是在阳明热证中学的，当然猪苓汤的适应证，我们在下面讲少阴热化证的时候，还在提到。

    我们现在把这三个方证，作一个简单的鉴别。这三个方子都利水的作用，猪苓汤治疗阴虚有热，水热互结，它治疗的是热水。“热水”这个词，应当说它不是一个医学术语，我只是比喻，它治疗的“热水”，水热互结，所以它的这个小便不利呢，伴有尿道涩痛，小便短赤，甚至有尿急、尿频、尿痛，这是猪苓汤证。

    真武汤的适应证，它治疗的是“冷水”。“冷水”这个词，也不是中医术语，也是一种比喻，等你在考试的时候，如果你说真武汤治疗的是冷水，那看卷的老师一看，这是什么人讲的话，治疗冷水，我只是一个比喻。像我以前说的芒硝可以发肠管的汗，那也不能写在你的笔记本上，也不能写在卷子里，你理解就可以了。所以真武汤治疗的是阳虚水泛，它是寒水。

    而五苓散所治疗的这个“水”，它只是气化不利，这的这个“水”既不偏寒，也不偏热。你看，真武汤和猪苓汤，是对偶统一的，一个治水热互结，一个治阳虚寒水，而中间状态那就是五苓散证。我们讲太阴经脉受邪，气血失和，出现了腹满时痛，用桂枝加芍药汤疏通经脉，和里缓急，你说它虚吗？它也不虚，你说它实吗？它也不实。

    这个证候往虚的方向发展，气血两虚，筋脉失养，腹中急痛，那就再加饴糖，是小建中汤；这个证候往实的方向发展，气滞血瘀，大实痛，那就在这个方子里加大黄，那就是桂枝加大黄汤。小建中汤治疗太阴脾经的虚证，桂枝加大黄汤治疗太阴脾经的实证，不偏虚也不偏实的、中间状态的，那就是桂枝加芍药汤（转下篇）。