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摘要：《伤寒论》中六经均论述小便异常，除太阴病篇及厥阴病篇外，其他四经均有治疗小便异常方剂。赖海标教授临证时从六经辨证入手，结合八纲辨证，临证审明小便异常之病机，方证对应，取效快，疗效显著。 关键词：伤寒论；小便异常；六经辨证；经验总结  《伤寒论》中提到“尿”“小便”“溲”共100余次，分别见于《伤寒论》各个篇章中。其中太阳病有20个条文和7个方剂；阳明病有18个条文和6个方剂；少阳病有3个条文和3个方剂；太阴病有2个条文而无方剂；少阴病有4个条文和3个方剂；厥阴病有1个条文而无方剂，可见小便不利证治主要集中在太阳、阳明、少阳和太阴病篇。赖海标教授临证以六经辨证为基础，结合八纲辨证治疗小便异常，疗效确切。本文总结赖海标教授临证时治疗小便异常的六经辨证经验，现综述如下。 1.《伤寒论》中小便异常病机分析 小便异常包括小便量、色的异常，赖海标教授给我们讲解，临证时需要详细问明小便量、色及伴发症状，对于准确方证对应意义非常大。 1.1 小便量异常 小便不利可以理解为排尿不顺畅，是临床最常见的排尿异常症状之一，在《伤寒论》中用“小便不利”、“小便难”、“欲小便不得”、“不尿”及“关格”描述小便不利的不同程度，共计出现 30余处。赖海标教授总结小便量异常有如下原因。 津液耗伤是小便不利常见原因之一。《伤寒论》第59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”，可见津液耗伤，导致小便无以生化会导致小便不利。赖海标教授临证时用六味地黄丸加减治疗小便不利，取六味地黄丸善补阴津而使小便生化有源之意。一近不惑之年的黄姓男患者，因患尿频尿急3月求治，尿量少色黄，时有口干涩，舌淡见齿痕，脉细。赖海标教授予知柏地黄丸合二至丸，其中六味地黄丸滋阴养液，使小便有生化之源，知母黄柏则泄热。二诊后告愈。 水湿之邪亦可致小便不利，水湿之邪表现有四：水饮停聚、水热互结、阳虚水泛和湿邪阻滞。太阳蓄水之五苓散证是典型的水饮停聚，猪苓汤为水热互结方证，阳虚水泛则以真武汤为代表。赖海标教授临证常用此三方，并指出三者鉴别点。五苓散证为外邪犯表，表邪循经入腑，与水饮相结于膀胱，而成蓄水证，可见小便不利、口渴和身热等症，用五苓散化气利水和表。猪苓汤中猪苓、茯苓和泽泻淡渗利饮，滑石清热利湿滑窍，阿胶育阴清热止血，全方有清热、利水、养阴、止血的功效。如果血虚不甚，可去阿胶，因阿胶昂贵且滋腻，用生地、墨旱莲、白茅根等代替，既清热凉血止血又养阴生津润燥，使清热而不伤胃，利水而不伤阴。真武汤则为太阳少阴合病，以附子温肾助阳，茯苓、白术健脾化湿，白芍利水行水气，生姜助附子温阳并能散水湿，以精神萎靡、水肿、舌淡胖大、脉沉为用方眼目。 湿性粘滞，无论从寒化抑或从热化均可致小便不利。若太阴虚则易从寒化；阳明热盛则易从热化。第199条“阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”，此为阳明里热，湿从热化后小便自利，并有心中懊憹，身发黄。茵陈蒿汤证也是如此。赖海标教授临证时用麻黄连翘赤小豆汤治疗小便不利，前医辨为湿热互结，予以龙胆泻肝汤、三仁汤类，尿频稍有改善，后赖教授改为麻黄连翘赤小豆汤14剂，汗出而湿去，小便舒畅，数日全治。赖海标教授临证时讲解，湿热之邪长时间留连气分，缠绵难倒，症状反复发作。若湿热俱重，如果单纯去湿则伤胃津，胃热更重；单纯清热则伤脾阳，脾湿益甚。治疗应该清热祛湿同治，以祛湿为主，湿去则热孤。方用麻黄连翘赤小豆汤加减，以麻黄、杏仁、桑白皮、浮萍宣肺利湿于上，赤小豆、生薏苡仁利湿以下，连翘、金银花清热透邪，大枣益气养胃。全方合奏宣肺开表及利湿清热，使湿热邪气从表解及尿清，诸症减轻。此等病例在赖海标教授门诊患者中比比皆是。 寒湿也可导致膀胱气化失司引起小便不利，如“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。 少阳枢机不利也是小便不利的常见原因。少阳为半表半里，主枢机。邪入少阳，三焦水液通道受阻，故小便不利。“小柴胡汤证”七个或然证和“四逆散”的四个或然证均有小便不利。“柴胡加龙牡汤”证及 “柴胡桂枝干姜汤”证，误下后，邪热内陷少阳均也可出现小便不利，可见少阳枢机不利和津液损伤有密切关系。赖海标教授临证时采用柴胡类方或合方治疗小便不利的病案不胜枚举。 脾肾虚寒也可导致小便不利，其病机是中焦阳虚，寒湿内盛，脾失健运，转运失职，以致水谷不别而小便不利。“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故。”赖海标教授治疗一男性24岁患者，反复尿频，伴有腰酸双脚乏力，心情焦躁。舌淡有齿痕、脉细，予肾气丸七剂后，小便舒畅，心情大好。仲景之理中汤及其类方和后世之肾气丸、桑螵蛸散为赖海标教授临证治疗脾肾阳虚之小便不利的常用方。 1.2 小便的尿色变化 赖海标教授强调通过尿色辨别寒热，符合第56、282、339条文含义，“色清亮”多是无“里热”之证。赖海标教授认为尿血虽多由热邪所致，但要鉴别虚实。如抵挡汤之实热尿血。“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”。猪苓汤证则为阳明热盛、热盛伤津，余热未清虚热之水热互结证。 2.通过观察小便辨别病位和病性 赖海标教授临证时给我们讲解《伤寒论》以六经辨证为特点，实则内寓八纲辨证。如桂枝加附子汤证为阴阳俱虚所致之小便不利。真武汤证与猪苓汤证，一为阳虚水气不化，一为阴虚水热互结。 察小便可以辨知疾病之表里属性。小便自利或清长，为邪气在表；若小便不利或黄赤，表明邪气已入里。第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；若小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。” 小便颜色是鉴别寒热的参考指标之一。正如前所述，小便异常包括尿色异常，通过尿色可以判断寒热属性。第282条：“少阴病……，若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”而茵陈蒿汤证之湿热证见小便不利，尿色黄赤。 赖教授临证时还分析小便不利之虚实，如真武汤证与猪苓汤证均可见小便不利，一为阳虚水气不化，一为阴虚水热互结。根据潮热、谵语、大便不通、腹满胀痛等辨别阳明腑实证之小便不利。胃强脾弱并小便数的麻子仁丸证。 3.小便异常的六经分治 3.1太阳病致小便异常的病机分析 太阳病之变证包括小便异常，五苓散是典型方证。第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠。欲得饮水者，少少与饮之。令胃气和则愈。若脉浮。小便不利。胃热消渴。五苓散主之。”五苓散主证发热、汗出、口渴及小便不利。赖海标教授认为五苓散为调整水液异常分布的临床好用之方。“蓄水证”是指水液潴留在身体某部位。若停留在膀胱则表现为小便不利；若停在中焦则为心下痞；在上则见“吐涎沫而癫痫”；若蓄于表，则为无汗；蓄于肠则为下利；蓄于肌肤则发为水肿。赖海标教授临证时单方或与他方合用，如柴苓汤、柴平煎、五苓散与猪苓汤合方，五苓散与真武汤合方等，并指出五苓散用量遵仲景之意则利尿之力最强。 桂枝加附子汤主治太阳病发汗太多后导致伤阳证。“太阳病，发汗。遂漏不止，其人恶风。小便难，四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之”。阳虚不能固摄卫表，使汗漏不止，既伤阳气，又伤及阴津，致使小便生化乏源，无以气化。另有桂枝去桂加茯苓白术汤，治疗表证未解夹有水饮、且有津伤之证。 小青龙汤为赖海标教授临证常用方，赖教授指出，凡水液分布异常均考虑加茯苓，取茯苓利水之意。小青龙汤加茯苓的用方以“太阳表证、寒饮郁肺、小便不利”为特点。“伤寒表不解，心下有水气……，或小便不利，少腹满。”在方后药物加减中提到“若小便不利，少腹满者，去麻黄。加茯苓四两”。 甘草附子汤方证为表里俱虚证，阳虚骨痹外，还见有汗出恶风、短气、小便不利。风湿留于关节，气血凝滞，经脉不痛，湿邪阻滞三焦，在下表现为小便不利。 赖海标教授治疗小便不利，根据太阳病之表实和表虚不同，常采用“提壶揭盖”之麻黄、荆芥、防风类药物开表，以及“塞盖止流”之玉屏风散、桂枝汤等方，临证中麻黄汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝汤方、玉屏风散等较常用。赖教授曾治疗一例夜尿20余次男性中年患者，患者苦不堪言，自述汗出明显，予桂枝汤合玉屏风散，七剂后诸症全失，正是塞盖止流之意。赖海标教授临证也有应用刘完素之颠倒散，以荆芥开宣肺气，大黄通腑泄热。表气开，里气通，水道则畅通，水饮易去，邪去而正安。 3.2 阳明病致小便异常的病机分析 猪苓汤为阳明方证，治疗阳明病误下后导致津液受伤，余热未清，水热互结于下焦，功在利水渗湿、育阴清热。赖海标教授治疗一老年女性患者，尿痛反复20天，伴尿黄，舌红、脉数，考虑膀胱湿热且已伤津，予猪苓汤后尿痛得消。 赖海标教授强调临证见热入阳明时，还要通过观察小便利与不利，来捕捉阳明证的攻下时机。如小便不利，则不能攻下，否则“攻之必溏”。须待小便畅利，“屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤”。赖海标教授临证见尿黄、烦躁等里热证时，常固护阴津，因热邪易伤阴津，好用白茅根、芦根之品，取其清热且养阴之义。 3.3少阳病致小便异常的病机分析 少阳主半表半里，为气之枢机，少阳为病，则气机枢机不利，三焦水液通道失调，进而影响水液之分布。第96条的或然证，“若小便不利，加茯苓”，组方小柴胡汤加茯苓。此与小青龙汤加茯苓为同一用方意义。赖海标教授临证时采用柴胡类方，或合用五苓散、桂枝茯苓丸、真武汤等治疗气机不畅之小便不利。赖教授曾治疗一例因长途行车不能如厕的年轻患者女性，患者尿急尿频明显，苦不堪言，结合舌脉等症状，给予四逆散加五苓散，七剂后患者症状消失，心情豁然开朗。 3.4 少阴病致小便异常的病机分析 真武汤为太阳少阴病合方，“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲辟地者，真武汤主之”。赖海标教授临证凡见患者神疲乏力、精神萎靡，畏寒肢冷，并有水液分布失调、小便不利，舌胖大苔滑、齿痕，脉沉无力，多选择真武汤或合方，振奋阳气，温阳化气利水。赖海标教授临证时采用肾气丸、真武汤、桃花汤等治疗少阴病小便不利，效如桴鼓。 本文总结赖海标教授临证用方经验，以六经辨证、方证对应为特点。仔细研读《伤寒论》中小便异常诸条文，方证对应，疗效显著。 参考文献 1.李培生，刘渡舟. 伤寒论讲义（第五版）.上海科学技术出版社. 2.胡希恕伤寒论讲座/胡希恕讲述.学苑出版社 3.柯琴.伤寒来苏集.学苑出版社 4.陈雁黎.胡希恕伤寒论方证辨证.中国中医药出版社 5.刘志龙，黎崇裕.100首经方方证要点.中国中医药出版社.北京 6.杜志中《伤寒论》小便不利辨析.环球中医药，2008,1（5）：21-23 7.杨增昌，毛兴兵.《伤寒论》“小便不利”辨析，实用中医内科杂志，2011.25（10）：17-19 8.白守成.浅谈《伤寒论》中之小便不利.湖北中医杂志.2000.22（12）：6-7 温馨提示：本公众号文章旨在学术探讨与交流，不建议患者直接使用，如需使用应咨询医生为好。 |
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