《伤寒论》真武汤证治研究

真武汤是汉代张仲景创制的名方，由茯苓、芍药、生姜(切) 各三两，白术二两，附子一枚(炮，去皮，破八片) 所组成，主要功效是温阳化水，故以北方水神真武名之。本方在《伤寒论》中凡两见，一是第82条云: “太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”二是第316条云: “少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”就这两个条文中所叙述的内容来看，真武汤临床应用的证治范围是相当广泛的，在六经中涉及到两经，五脏中几乎全部涉及。

 

1 应用于六经病变

 

1．1 应用于太阳经病变

 

在六经病变中，真武汤首先可用于太阳经的病变。足太阳膀胱经起于目内眦，上额交巅，入络脑，下项循背至足，与少阴经相接，为少阴之表，两经中一经发病，很有可能影响到另一经，古人云: “实则太阳，虚则少阴”之说。《伤寒论》第7条云: “病有发热恶寒者，发于阳也; 无热恶寒者，发于阴也。”发于阳，即病发于太阳; 发于阴，谓病发于少阴。病发太阳者，多为外感，治之应予发汗，但发汗时，一应注意的是“遍身漐漐微似汗出，不可如水流离”; 二应注意的是，若太阳外感而兼见少阴虚者，则应兼顾少阴。若汗之不当，则不惟太阳之表不解，且会损伤正气而引发少阴病变，《伤寒论》中第82条所述，即属此例。

 

病在表而汗出不解，发热头痛诸症未退，且又增加了心下悸动不安，头目眩晕，全身抖动，更严重的会抖动到病人难以自持，几乎摔倒在地，这些证候的发生皆因少阴之气不用，心肾之阳被伤，水气不化，泛滥成灾而导致。水气上逆，上凌于心则心下悸，上蒙清窍则头眩; 水气外泛，经气受抑，风生水荡则身瞤动，振振欲擗地。真武汤之用，全在附子振奋阳气，白术培土制水，茯苓导水下行，芍药敛肝熄风，生姜温通内外经络，发越遗表之风寒，一举而两得，用之得当，如响之应声。

 

1．2 应用于少阴经病变

 

少阴居太阳之里，主心肾而宅阳气。心肾阳气旺盛，则上以治天，下以治地，五脏行健，六腑承顺，若元阳衰微不振，则天地浑沌，四维大乱。伤寒病一旦至少阴，说明邪气已穿越数道屏障，可见其阳气之备受戕伐，于是阴寒凝惨，阴水浸淫，内外泛滥，上下波荡，则五脏何安，六腑何宁。阴寒内凝则腹必痛，气化失司则尿不利，水气浸淫则四肢沉重疼痛，寒水下趋则大便下利，寒水上干则或咳或呕，故以真武汤温心肾之阳，化阴寒之气，所谓“治病必求于本”者如斯。

 

2 应用于脏腑病变

 

从杂病证治的角度分析，真武汤之应用甚为广泛，各个脏腑病变几乎皆可涉及。

 

2．1 应用于心系疾病

 

心系疾病常以“心悸”为主证。《伤寒论》第82条之云“心下悸”，实为“心悸”之另一种表现形式。“心下”在《伤寒论》里所指的部位是胃之上脘接“虚里”处，《素问·平人气象论篇》: “胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”心脏有病，悸动不安，轻则仅觉心悸，重则波及虚里，故心下悸，乃心阳虚不能自持，阳不化水，水气上凌于心而致，故凡心肾阳虚之心悸、心下悸者，皆可用真武汤以治之。

 

2．2 应用于肝系病变

 

《素问·至真要大论》篇云: “诸风掉眩，皆属于肝”，是谓凡眩晕振抖颤之类病变，皆与肝脏相关。《伤寒论》第82条所言“头眩，身瞤动，振振欲擗地。”虽水气波荡为患，但水必借风气之鼓荡，风水相激而后方为病，真武汤之芍药正所以敛肝以熄风也。

 

2．3 应用于肺系病变

 

肺居上焦，娇嫩而清虚，主宣发肃降，通调水道，肺之所有功能，亦皆阳气之所为，阳不用事，则宣不能宣，发不能发，肃不得肃，降无以降，水气不化，水道何通。病至少阴，阴盛阳衰，水气因而不化，水道因而不通，浊阴寒水，逆而上冲，故《难经·四十九难》云: “形寒饮冷则伤肺”，于是肺失宣降，气逆而上，发为咳喘。此等病例临床十分多见，不辨阳虚不化者，每治不愈，若知真武汤之用者，则效如桴鼓。

 

2．4 应用于脾系病变

 

脾者，后天之本，人赖以生，司水谷而主运化，清浊之升降，精微之转输，皆脾胃之专主。然脾之所以能具此等功能，又须赖阳气以为施化，此阳气者，本于命门，源于肾也，故肾阳虚则脾阳虚，脾阳虚则诸病生。《伤寒论》第316条之少阴病而见腹痛，四肢沉重疼痛，即脾肾阳虚之所为。脾为至阴之脏，无阳则无以化，阳不化则阴寒凝滞，阴寒凝滞则气机不通，故腹痛; 脾又主肌肉及四肢，脾无阳气之运，则水谷精微不能四达，寒湿之阴不得宣化，故而四肢沉重疼痛，用真武汤振复命门火，温阳化气，则脾土得温，温则通，通则枢机利而诸证可愈。

 

2．5 应用于胃肠病变

 

胃主纳谷，以降为常; 大肠者，传导之官，通降有节。若见“下利”或“呕吐”，则为胃肠功能失司。少阴病之见下利，一因寒盛不化，二因水气下渍肠道; 少阴病见呕，亦为胃中寒气不降，反而上逆所使，皆因肾阳虚引起。肾阳旺盛则阴寒能化，何致殃及池鱼? 所以用真武汤温阳化水，暖胃煦脾，脾胃温则肠道和，故少阴病之下利或呕者，当选真武汤治之。

 

2．6 应用于膀胱病变

 

膀胱者，州都之官，职司气化，小便之利与不利，皆由膀胱主使。然膀胱之功能，又必借肾阳以主持，肾阳旺盛则膀胱气化可行，肾阳式微则膀胱贬而无功。少阴病出现“小便不利”“或小便利”，皆为膀胱病变。“小便不利”是尿不出来或尿不畅; “小便利”是有尿即尿，尿不自禁(这里的“小便利”不是说小便正常) ，此病证截然不同，而病因病机皆肾阳虚，使膀胱气化失司而致。所以都应用真武汤温阳以化气。

 

3 临床应用与鉴别

 

真武汤之应用，以上几个方面已基本论述清楚。临床掌握要点全在阳虚之见，尤须注意的是: 必是肾阳之虚。肾阳是一身阳气之本，是生命之根。《素问·生气通天论》篇曰:“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”明代大医家张景岳说: “天之大宝，只此一丸红日; 人之大宝，只此一息真阳。”所以，必须要固护并守持住这轮真阳。真阳者，即肾阳是也。肾阳一旦虚衰，诸经、诸脏及诸身之阳皆虚，阳气一虚，诸病皆生。因此，凡真阳之虚者，皆可选用真武汤以治之。

 

《伤寒论》中之治阳虚水泛者，惟真武汤一方而已。但又有与真武汤之治疗作用相似或相近者，如茯苓桂枝白术甘草汤，需与真武汤进行比较与鉴别。《伤寒论》第67条云: “伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条所言病证，与真武汤之所主治者，非常相似，但若详加分析，则病因病机不同。

 

首先，茯苓桂枝白术甘草汤证的形成原因，是伤寒表证误用吐、下而致，吐、下之后损伤的是脾胃之气，脾胃气伤则不能运化水谷，土亏则不能制水，水饮停蓄中焦，不能气化而发病; 其病机是土不制水，水气上冲; 临床证候表现为“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。”这与真武汤之汗伤真元或邪害少阴之元阳虚衰者大相径庭。本证虽复经发汗而损伤经脉，证见“身为振振摇”，类似真武汤证之“身瞤动，振振欲擗地”，但病因病机不同。真武汤证之病变部位在肾，在肾阳虚耗; 而茯苓桂枝白术甘草汤证之病变部位在脾，在脾阳损伤。真武汤证病在少阴，病势沉重; 而茯苓桂枝白术甘草汤证病在太阴，病势轻浅。真武汤证是阳虚水泛，重点在寒，故心下悸，头眩，身动，振振欲擗地，腹痛，小便不利，或小便不禁，四肢沉重疼痛，自下利，或咳，或呕，或遍身水肿; 而茯苓桂枝白术甘草汤证是脾不运水，重点在水气上冲，故不见心下悸，而见心下逆满，气上冲胸，不是头眩，而是起则头眩，不动则不眩，亦不见身瞤动，振振欲擗地，而只见身为振振摇，因非阴凝寒冽，所以更无腹痛，四肢沉重疼痛，以及咳、利、呕、肿、尿不利或尿不禁之症。此则两方同与不同之处，需在临床应用时加以详辨。

 

另外，尚有《伤寒论》第305条之附子汤证，原文为: “少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”本条所述的病证，与真武汤之“四肢沉重疼痛”颇为相似，临床往往难分其“身体痛，骨节痛”与“四肢沉重疼痛”之孰是孰非，再则附子汤之药物组成与真武汤之药物组成仅有一味之差，附子汤有人参二两而无生姜，真武汤则有生姜三两而无人参;其余药物皆同，惟附子汤之附子用二枚，真武汤之附子用一枚; 附子汤之白术用四两，真武汤之白术则用二两; 故在临床应用方面亦当斟别。

 

附子汤与真武汤所治相同之处都是在少阴病，都为少阴肾阳虚、阴寒盛; 而所治异同之处，则附子汤在寒与湿，重点是湿，此由方中白术用至四两可以测知，其病变部位偏重在骨节，故临床证候特征是周身之骨关节冷痛; 而真武汤在寒与水，重点是水，此由方中生姜用至三两可以测知，其病变部位偏重在五脏及全身经脉，故临床证候特征是心下悸，头眩，腹痛，小便不利或小便不禁，自下利，或咳，或呕，身瞤动，振振欲擗地，以及四肢沉重疼痛。其中“四肢沉重疼痛”是指经脉、肌肉沉重疼痛，疼痛不在骨节是其明显特征。再则就是真武汤之所治多以“水肿”为特征，张仲景只言水气为患( 此为有水气) ，省略水气为患之见证，后人多有不明，久经临床者自知分晓。故附子汤之用与真武汤之用，在此稍加留心思索，即可明了无误。

 

以上是对真武汤临床证治中的一些探讨，该方所治范围甚广，且疗效颇著，关健是运用得当与否，所以，研究《伤寒论》者，必潜心细研张仲景的字句，方能获其真谛。

 

【本文来源:柴瑞震.《伤寒论》真武汤证治研究[J].河南中医.2011,31(10):1085-1086.】