《伤寒论》喘证辨证研究

《伤寒论》以阐述辨证论治法则为著名，其理、法、方、药地运用独具特色，有力的指导着临床实践。论中，对喘的论述较为详尽。为了弄清其实质，作了初步整理。现就喘的涵义、临床意义及其分类等方面，作一归纳和讨论。

1  喘的涵义

喘是证的名称。它既是自觉证，又是他觉证。古称上气、喘息。一般通称气喘。指以呼吸急促为特征的一种病症。简称“喘”，亦称“喘逆”，“喘促”。《黄帝内经》最早记载了喘的名称，有“喘息”、“喘呼”、“喘喝”、“喘咳”、“上气”等称谓。《灵枢·五阅五使篇》云：“肺病者，喘息鼻张”，《灵枢·本脏篇》云：“肺高，则上气肩息”。提示喘证以肺为主病之脏，并认为致喘的病因，既有外感，也有内伤。其临床特征，成无已在《伤寒明理论》中云 ：“伤寒喘者，何以明之。肺中气，形寒饮冷则伤肺，故其气冲逆而上行，冲冲而气急，喝喝而息数，张口抬肩，摇身滚肚，是为喘也。” 描绘得可谓生动。但《伤寒论》对喘证则有“喘满”、“喘冒”、“喘促”、“不得息”等不同的提法，其主要的还是根据喘的程度及所出现的兼证来区分。总之，论中所指的喘，是许多疾病的外候，并非一个孤立的病证。

2  喘的临床意义

2.1 诊断依据

如36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下，宜麻黄汤。”此为二阳合病，表寒外束，肺气被阻，而对阳明腑实之证只戒不可攻下，提示病证以太阳伤寒为主。其胸满者，因胸中之气营卫闭塞，不能宣通而生胀，不同于心下硬满之里实证，故不可下，宜用麻黄汤，来开其太阳而使阳明初生之热随汗而解，以达宣肺祛邪定喘。“汗出而喘”并头痛，发热，恶风，脉浮缓者，是太阳中风所致。以桂枝加厚朴杏子汤，解肌祛风，降气定喘。“喘而汗出”若身热，下利，脉促者，是太阳中风误用下法，表邪不解，邪热内陷，肠道失司，肺气不利所致，以葛根黄芩黄连汤解表清热。若“汗出而喘”无大热，不恶寒亦不恶热，是太阳病误用汗下，致表邪入里，邪热壅肺，肺失清肃所致。可予麻黄杏仁甘草石膏汤。

2.2 探测病机

论中所述之喘，病位有表里之别，病性有寒热之分，病证有虚实之异，而发病的机理主要在肺与肾，因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，为五脏华盖；肾为气之根，主摄纳，与肺同司气之出纳，所以喘证的发生，既可源于肺，又可因于肾，或由它脏病变累及于肺而致。喘在六经病证中，既可见于外感，亦可见于杂病。许多有关喘的条文，既是对症状的描绘，又是对证候的陈述，但更重要的是阐明了病机。如“阳明病，脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”（235条），“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”（63条）等。这种对疾病演变规律的揭示，开拓了我们的认识范围，也是其书2000多年来一直有效地指导着临床实践的精义所在。

2.3 判断预后

如第212条：“伤寒，若吐、若下后……若剧者，……惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死……”为伤寒用吐下之法，病仍不解，因津液劫夺，邪从燥化，热极津竭而出现微喘直视等危重证候，此时如脉见弦长，为阴液未至全竭，正气犹存，尚有生机，当急予攻下以泻阳救阴。若脉见短涩，则是正虚邪实，热极津竭，预后不良。又见362条的微喘：“下利、手足厥冷无脉者，炙之、不温，若脉不还，反微喘者，死。”肺主呼气，肾主纳气，少阴病六七日，出现呼吸浅表，是肾气绝于下，肺气脱于上，故为死侯。足见在临床上喘证对判断病变预后的重要意义。

3  喘的分类

3.1 风寒外束

原文第19条“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加杏子厚朴汤主之。”两条均属太阳中风作喘。太阳中风是前提，当共有头痛、发热、汗出恶风、脉浮缓等证。不同点是前条乃新感寒邪引动宿疾，肺寒气逆作喘。后条系太阳病虽经误下，表证仍在，肺气不得宣降作喘。发病原因虽异，风寒客邪引动肺气上逆之病机相同，故均以桂枝加杏子厚朴汤施治。笔者临床体会到，外感风寒作喘，若见有汗，即可施用本方，痰涎稀薄量多者，与二陈汤合方，效果甚佳。原文第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”本条乃风寒表实证提纲所论作喘的病机是风寒束于肌表，致气不宣，无汗而喘。本条与风寒表虚作喘相比较，共有喘证。但此为无汗，身痛重，脉浮紧之表实证彼为自汗，身痛轻，脉浮缓表虚证，可资鉴别。以此两喘证相比较，一为汗出而喘，一为无汗而喘。但总的病机都是风寒外束，肺寒气逆，所以攘外以安内之意相同。

3.2 表寒内热

如表里同病的麻杏石甘汤证、葛根芩连汤证的喘。原文第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第167条“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”两条共同指出太阳病误汗误下，邪热内传，肺热壅盛，热盛气逆作喘的病机。汗出乃肺热蒸迫津液所致，并无恶风、脉浮缓，知非太阳中风的汗出，故不可再用桂枝汤。因其邪热内传，故表无大热。热邪既已传里，故用石膏清之。既有汗出，用麻黄并非解表，意在配石膏清热透邪，引邪外达，宣肺定喘。尤在泾注曰：“发汗后，汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠，而入肺中，缘邪气外闭之时，肺中已反壅热，发汗后，其邪不从汗而出之表者，必从内而并于肺耳。”

3.3 外寒内饮

原文第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”、41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。两条均明确提出“伤寒”、“心下有水气”，揭示了外寒内饮，相互搏结，壅塞于肺，致使肺失肃降，咳嗽喘息的病机。故用小青龙汤外散寒邪，内化水饮，表里两解。大凡寒邪外束，内迫于肺，肺寒气上，逐邪外出，或咳或喘，往往单独出现惟饮邪搏击，壅塞于上，肺失清肃，阻塞气机，每易咳喘并见。合析上两小青龙汤证条文，其理可明。在《御药院方》、《和剂局方》等方书中，论及小青龙汤时，大都咳喘并提，这是一个很好的佐证。本证与太阳中风作喘相较，此为表实兼寒饮作喘，无汗而有水饮内停彼为表虚作喘，有汗而无水饮内停。可见，无汗与有汗，有饮与无饮是辨证论治之关键。

3.4 邪热迫肺

原文第34条曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”这段条文讲的是表证当汗不当下，如误下，而致邪气内陷入里，里热偏盛，下利不止。若脉象由原来浮缓而变为急促的，说明其人阳气盛，有抗邪外达之势，则表邪未能全部内陷。既然表邪未解，又有里热下利，表里之热迫肺，肺气不利故作喘。热邪逼迫精液外越，故汗出。宜葛根黄芩黄连汤表里双解，清热止利，热解则喘自平。成无己曰：“病有汗出而喘者……若喘而汗出者，谓因喘而汗出也。是里热气逆所致，故与葛根黄芩黄连汤，散表邪除里热也。”本条与麻杏石甘汤证均为误下所致，喘而汗出，其病机邪热内传是其同，内传部位有别是其异。此为邪热传入阳明，故下利为主而兼喘而汗出；彼为邪热传肺，肺热壅盛，故以汗出而喘为主证。病位不同，治疗各异，此为重治在肠，兼顾解表，彼为专清于肺，而宣肺定喘。

3.5 腑实气熏

本证为邪气入里，阳明热盛所致。因肺与大肠相表里，故病变虽在阳明，但因大肠传导失职，邪热与移浊之气上冲，使肺气不得下降而上逆则作喘。临证时，又须根据病人的表现不同而分别治之。原文第218条曰：“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”本条喘满为里实误汗而成。“大便难”、“久则谵语”是主证，喘满是兼证换言之，阳明里热是本，喘满汗出是标，所谓“表虚里实”仅为相对之间。表虚是指“津液越出”，里实则谓“大便为难”，并非里实之外，另有表虚之证。表证之喘满，宣发为先；里证之喘满，攻下为急。本条里热实证，误汗则阴液更趋耗竭，里热更加煎熬故愈汗愈结，愈结愈满。警示后学，阳明喘满禁汗，急下存阴，喘满自除。原文第213条曰：“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此大便已鞕也，大承气汤主之。”本条进一步明确因实热壅滞，气机不得通降而致短气，腹满而喘。脉迟，渐热，手足濈然汗出，阳明里热俱备，腑实已成。故用大承气汤攻下。燥矢得除，喘满自解。需要提及的是，本条脉迟，必迟而有力，脉迟乃气机壅塞所致。一般来说，阳明里热实证，当见沉实洪数之脉。此条所言迟脉，宜与证合参。

3.6 阴竭阳衰

阳明里热结实日久，损伤正气，灼伤阴精，则出现神明被扰及喘满之证。其喘为热极，真阴被竭，肾不纳气，阳无所附，肺气上脱所致，邪盛正虚，预后不良，属阳明危重证。如212条：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，……若剧者，发则不识人，……微喘直视，脉弦者生，涩者死……。”210条：“夫实则谵语，虚则郑声。……直视谵语，喘满者死，下利者亦死。”喻嘉言注曰：“喘满者，邪聚阳位而上争，正不胜邪，气从上脱，故主死也”。又如299条：“少阴病，六七日，息高者死。”肺为气之主，肾为气之根。少阴病日久，肾阳虚衰，肾不纳气，肾气衰于下，肺气脱于上，故呼吸表浅。又由于阳气虚衰，病从寒化，阴寒内盛，真阳溃散，肺肾两竭而致。因病情危笃，有阴阳离绝之势，故预后不良。比较两者，一为阴精先枯，一为真阳先衰，但至现喘证，则同属阴阳离决，气壅上脱，命在逡巡，其候险恶。

综上所述，《伤寒论》中的喘，辨证上，既言证候，又指病机；既示鉴别，复断预后。施治上，既有法则可依，更有方药可绳，内容颇为丰富，确有精义可寻，值得研究。

【本文来源:宫成军.《伤寒论》喘证辨证研究[J].辽宁中医药大学学报.2012 ,14 (3):101-103.】