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如何通利三焦 三焦气机通畅是生命的基本保障，所以治病之要在于保证三焦的气机通畅。 有个叫无墨问我：想请教先生关于苍术，茯苓以及风药的与温阳药之间的关系。比如有时候小便少的时候完全不用茯苓泽泻只用补气与风药便可利下来？这点只看到先生关于大剂黄芪配茯苓泽泻附子的用法。没有看到先生用补中益气升阳温阳直接利下小便的例案。 对方问的是一个关于化湿的问题。人体大部分都是水，人是离不开水的，但是体内的水湿郁滞不能及时排出体外，体内的水湿过重，中医上称为水湿内阻（《伤寒杂病论》更是有“水气病”专篇论述）。要把体内有形的水湿之邪排出体个，中医的治疗上称为“化湿”，这个问题就大了。一部《伤寒杂病论》里，一半以上所论述的内容都是化湿，但书中主要集中在利水为主。到了金元四期，有刘守真提出热邪郁结，阻滞气机的运转，提出内外双解（内外双解方面，比如《伤寒杂病论》中的“小柴胡汤”、“麻杏石甘汤”、“五苓散”等方的治疗模式都是内外双解，比如小柴胡汤是用柴胡、生姜解外，黄芩、半夏解内，针对外邪未解，体内的痰热郁结；麻杏石甘汤，用麻解外寒，石膏清内热的双解；而桂枝汤则是外寒未解，体内水湿郁结。唐代孙思邈用大剂清热解毒药和风药的结合进行内外双解，这方面有很富贵的经验，但他们都没的把这些治疗方法上升到一个独立的理论体系，而刘守真是把这些方法进行系统的总结，上升到“双解”的理论体系）李东垣的升提脾胃之气，朱丹溪再根据湿邪的稀稠程度分别论述水湿和痰湿，朱丹溪把人体比喻为一个茶壶，肺为茶壶盖，壶盖太密封，于是壶嘴倒不出水，明确的提出了开宣肺气进行化湿的方法（详见《丹溪心法》、《金匮钩玄》等书籍），对《伤寒杂病论》进行了补充完善。 水湿（痰，痰为水湿之稠者；湿为水气。所以痰、水、湿，同为一源，所表现的状态不同罢了）为病，随着气血的流行，使病变化无常，所以古人才会说怪病责于痰（水、湿）。堵于脑，见癫痫；堵于眼则发青光眼；堵于肺则见咳喘；凌于心则见喘息不得卧、心悸等疾患；堵于胃见呕吐；堵于肠见拉肚子；堵于关节、肌肉、筋腱则为痹症；充于全身则见水肿等等。有的病人来看病，自述患咳喘痰多、关节痹痛、夜卧不眠等等一大堆疾病，其病之标，不外是水湿痰阻，病邪一化，所有病情都见愈，这就是中医的治病特色。 水湿之邪不阴邪，性粘滞缠绵，易和其它的病邪相合。和热邪相合则为湿热、和寒邪相合则为寒湿、和瘀血相合则为湿瘀、和食积全合则为痰积。治疗的原则《伤寒杂病论》提出了温化，清代叶天士则提出了分消（叶天士谈治湿热病，要分消湿和热，使其势“孤”），于是本人对于治疗湿邪的理念，以“温化”为本，“分消”为标。 上述是水湿之邪的一些问题，因为水湿之粘滞缠绵的特性，易阻滞气机的通畅，又易和其他的病邪相合，所以水湿之邪，是通利三焦一个不得不考虑的重要问题。那么，其他病邪呢，也一样会影响气机的通畅，使三焦气机不利。比如瘀血、气滞、食积、热结、寒凝等等。 无墨问到的苍术、茯苓、风药、温阳药之间的关系。这是四类药，苍术是芳香燥湿药，茯苓是淡渗利湿药，风药是促进气机向外升的药，温阳药是针对身体阳虚的药。对方所提到的苍术、茯苓，再加厚朴，就是“平胃散”。为什么称为平胃，就是胃气上逆不平，吃了以后会使胃气下降，胃气平了，所以称为平胃散。这药是针对胃中有痰湿阻滞，气机上升下降的枢纽运转不利。用苍术燥湿，茯苓利湿，厚朴通气化湿。使痰湿去，胃气得平。但这三药的应用是有条件的，也就是说针对痰、水、湿的不同而用药量上必定会有不同的比例。因为痰、水、湿所表现出来的症状和体征不一样，这很好辨别的。舌苔是一个很好的表现，比如舌苔见滑腻样，这是湿，治疗得用苍术为主；如舌苔水一样的滑滑一层，又不像苔，这是水湿，得重用茯苓渗下；如果舌苔厚腻，看起来结得很牢的样子，这是痰湿，单一用平胃散的力量还不行，得加半夏等化痰药一起结合使用。至于温阳药的应用，一是要表现有阳虚不路的虚寒症才能应用。因为痰湿之邪，其性粘滞缠绵，很不易化开，阻于体内也易化热，如果痰湿重时，泥于古人的“温化”，温阳药的热性反而会和体内的痰湿相合，成为湿热，反使病情复杂化。 所以治疗水湿病的问题，一定要先审是水、湿、还是痰，这是有区别的。比如“二陈汤”，就是一个治疗痰湿的经典基础方，但和平胃散还是有本质的区别。有人看我用药都很平常，过来过去几味药，有时用陈皮，有时用厚朴，有时用茯苓，有时不用茯苓，这就是根据这水、湿、痰的不同进行区别对待。如见病人舌尖红的痰湿问题，这是痰湿有化热的表现（痰湿化热，教科书《中医诊断学》上只讲到舌苔的变花的程度来区别化热的程度，如见舌苔的颜色是白的则为寒，热的则为热，焦黄则为大热，黑干则为极热）但是舌尖的质地色红（还有舌面上会有火红的杨梅星，也是同样的道理），这是久热已入血分扰于上焦，如见痰湿只知道化湿祛痰，没考虑到这热的问题，药一吃下去，马上化燥，轻则见病人心烦失眠，严重的则见咳嗽不已。对于这种情况，本人会加用益母草、黄芩两味药，一是清透血分伏热，一是清肺顺气。切不能一见痰湿就乱下药，味药之差，效果就是天差地别了。 而针对温阳药的应用，也一定要注意，不能动不动就是附子、肉桂。因为肾主一身之气化，藏一身之精气。阴阳是互根互用的，只用燥烈的附、桂，不去考虑阴精的一面，用化湿药和温热药治疗，反使湿去阴伤。比如肝腹水、肾炎水肿、类风湿性关节炎等疾病的治疗，目前所存在的最大误区，就是用药过温过燥。数天前，有一个同行治疗一例慢性肾炎，因为用药过于温燥，使胃阴大伤，造成病人胃口极差。网络上有一个同行也来讨论这问题，对方也一样是出口就是燥温的治疗，病人的症状已经明明白白的写着“体瘦、尿多、胃口极差”，这是精亏不养气阳的表现，还是用这思路治疗。只能说对方审案不细心。 风药，主要的作用是促进气机的上升和外散。气机的上提和外散在于肺气的宣发。一部《伤寒杂病论》，太阳病篇，争了千百年，整天只会弄一句“太阳寒水”，太阳为巨阳，一身阳气之最，那来的寒水？？这些只会做表现文字，唱来唱去，到头来屁也不是。我看看下，治疗风寒的“麻黄汤”都用了些什么药，还不是杏仁、麻黄两个肺药为主。肺主皮毛，主一身之表。风寒伤人，总是先伤肺，肺受寒后，宣肃不利用麻黄宣肺，杏仁肃肺，使肺气通利，外寒才能散，这是治标方面。另外再用桂枝、炙甘草两药取其辛甘化阳，扶养体内的阳气，内阳足才有力祛寒外出，这是治本的一方面。这才是“麻黄汤”的本义。可是历代医家，就是在“太阳寒水”这个概念里绕不出来，现在更是很多小医生，为了多弄几个病人，唱着伤寒论，弄一些玄乎玄乎的中医专用概念以显高明，这对中医的发展，的确是一大障碍。 身体体气机的上提，肺是一个很关键的问题。虽说肝气主升，脾主升发。但不论是治疗肝气郁滞用来疏肝的，还是升提脾气的药，都是风药。前有经验是，疏肝用柴胡、薄荷；对于脾主升发的提升，李东垣用柴胡、升麻，张锡纯则用葛根。风药主上升外散，这且赖肺的宣发作用。比如我老家，村民上山劳动补雨淋湿受寒，则用生姜汤治疗，一汗而解。生姜也一样是升提发散之药。 但药有个性之长，不同的风药，会有所偏（治疗的侧重点）比如生姜还有很好的温中散结的作用、苏叶有很好的化湿通气作用。我生活在江南多湿之地，脾虚湿重的人很多，于是本人疏肝常用生姜、苏叶，以促使肝气升发，临床治疗也一样和柴胡一样取得理想的疏肝效果，并且柴胡无化湿之功能，我为什么一定要选柴胡来疏肝呢？ 风药的宣发肺气，升提肝、脾之气，是标。本呢？在于气阳的充足，也就是说得有充足的阳气，肝、脾气才能升发，肺气才能宣发。“补中益气汤”、“升陷汤”主药是黄芪，张锡纯更是明确的提出黄芪能补肝气，所谓补肝气，就是促进肝气升发的原动力。大家都知道肝气升发的原动力在于肾阳，温补肾阳，可以促进肝气的升发，但张璐《本经逢源》论黄芪，反复的提到黄芪能补下焦元气，清代名医王清任，创“补阳还五汤”也是用大剂黄芪为主药。从中可以看出黄芪能补一身之元气。 气就是气，中医理论上所讲的卫气、营气、宗气等等名称，不外是为了说明气的不同作用而已。所以中医的核心是“气一元论”，而不是血不元论，也不是阴一元论，而是气一元论。中医界业内人都觉得我善用黄芪，本人应用黄芪的目的不外是为了补一身之气。气血同源，阴阳互根。气足能血行有力，血生有源，津不停滞。再有一身的气化，也全赖元气的不断补充。 肺主卫以吸天之阳，脾主营以食地之阴。肺气足，则能更好的吸纳清阳，脾胃健运则水谷精微（食物的营养物质）再好的吸收。营卫足则气血旺，加上肺气宣肃正常，脾胃健运正常，再加些固养肾气的药，这样人体的气血才能充足，再针对病情，稍加些许药进行把病邪分消之，这样三焦自能通利。 刚才在写这文章时，有个朋友通过微信发来了一条小道消息：气虚一般会出现少气懒言的情况，没有力气讲话，甚至出现有口气在胸口提不上来的情况；经常神疲乏力，无精打采的，容易出现头晕目眩，甚至心悸。面色晄白，没有光泽；舌头会胖大，舌边会有齿痕，舌苔会满布，舌苔上面会有比较多的唾液。若有以上症状建议：可用人参、党参、大枣、白术、甘草、蜂蜜、扁豆、黄芪、饴糖、山药、西洋参、五味子、太子参等来补气。亦可用 补中益气丸等中成药。多运动，防感冒。 这样的小道 消息，随着国家扶持中医，到处都是。我试问，十年前为什么没有这么多的名中医出来？五年前呢，也不见得有这么多的名中医啊。为什么现在会一下子出现这么多名中医？？？还不是为了一个钱字。我刚才对朋友直言，看起来是国家大力发展中医，再过十年，百姓还一样是求医无门，生病了还是一样找不到中医师来治病。像这样的药方， 甘草、蜂蜜、饴糖、山药、西洋参、五味子，这个组合的用药，全是滋腻的药，吃了胃气更不利，脾胃是气机升降的枢纽，中焦脾胃不利，还谈什么补气。 三焦通利，不是一味的用沉降药使气机下降，而是要使气机升降得宜，气血才能通畅不滞。气的升，在于肾气为根本，肺气宣发为用，所以说肺主一身之气。只考虑到肝、脾主升发，但为什么中医千百年来疏肝气也好，升提脾气也好，都是用风药？？？但肾气的强弱，一是在于先天带来的，二在于后天的补养。 可以这样理解，肾就贮存身体能量的仓库，仓库的容积大小，这就是先天之精气的多少。容积越大，贮存的能量就越足。但是如果后天保养不当，比如大病后失养，流产后失养，手术后失养等原因，这个仓库的能量就外漏。能量少了，一在于不断补充，二在于把漏能量的漏洞补上。补充在于补气运脾，而补漏洞在于固肾气。所以菟丝子、补骨脂、覆盆子、枸杞子、山茱萸等药的作用，就是在于补漏洞。本人为什么很少用地黄、黄精之类腻药，因为这类腻药是对阴精亏虚方面的补养，而没有固肾气的作用。 无墨所提到的用升提法治疗水湿病的问题，这不仅仅是揭茶壶盖的问题，要知道人要不断的呼吸进行气机交换，每一次呼吸都会把内体的水份还出体外，为什么到干燥的地方会很口渴、尿也很少，就是呼吸过程丢失了大量的水份。元气充足，三焦通利，气机升降自如，些许水湿之邪，自然会得到良好的调节。如果体内的水湿过分的多，用上述的芳化和渗利自然能消除。 上文所说的如瘀血、食积等有形之邪阻碍了三焦气机通畅，祛邪之法在于分消。而不是见一邪就只攻一个点，比如肝腹水，引起肝硬化腹水的原因是因瘀成水湿（血水同源，《伤寒杂病论》里讲到“血不利则为水”），治疗的重点在于瘀水分消，同时还要考虑中焦运化问题，水湿阻滞，脾胃的运化多不见好，这个枢纽问题不解决，要讲三焦通利是不现实的。 对于补养元气方面，不能偏，要针对不足而补养。现在输液太过，造成湿邪的疾病很多，但也有一大批人用药过于燥热。大谈阳气不足，而忽略阴血问题，这就太偏了。上文所述的病例，就是用“燥热药+利水药”伤了阴血，使胃无阴可用而不能通降，以至于胃口极差。读经典，只死记条文，不解其意，这样的学习是不利于临床治病的。《伤寒杂病论》的“真武汤”治疗阳虚水阻，为什么还要加一味酸收的芍药？这就是气血同源，阴阳互根的道理。人体是阴守于内，阳固于外的整体，如果没有阴为载体，阳气那里依附？有形之病邪，也一样载气，为什么发烧用汗法治疗后，人会见神疲体软，就是因为气随汗脱，发汗的过程把气也伤了。还有些妇女去养生馆汗蒸，造成月经延期，这就是汗蒸时，气随汗泄，气能生血，气不足则血不能生；津血同源，津伤则血伤。子宫肌瘤用活血破血药猛攻，肌瘤没消，子宫消得很薄而闭经。所以治病之要，一定要在通利三焦和补养气血的基础上进行，切不能见病治病。 吴南京 2017年1月14日星期六
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