内镜下全层切除术（EFTR）的围手术期处理

整理｜王玉 

审校｜徐美东教授

来源｜医学界消化频道

EFTR技术的发展经历了一个由“不想穿孔”-“主动穿孔”的过程，穿孔的处置在其中贯穿始终，之所以畏惧，是因为穿孔后一旦发生消化道瘘、胸腹腔感染等后果很严重。近年来随着内镜缝合技术的进步，消化道穿孔或者管壁缺损可以完全在内镜下闭合，既往的禁区已成为EFTR手术过程的一部分，根据术中的需要，主动进行全层切开---即“主动穿孔”，已将内外科的界限打通，内镜下手术范围实现了质的飞跃，新近兴起的诸多新NOTES术式得以尝试。

与已有的内镜切除技术比较，EFTR具有以下优缺点：

优点	缺点
能够真正实现R0切除	缝合技术要求较高
扩大了内镜切除适应证（≥深肌层）	破坏消化道完整性
能够获得完整准确的病理诊断	消化道瘘和感染风险增加
用于NOTES技术	气体相关并发症

EFTR是内镜技术的里程碑式发展，其中如何“穿孔”—即全层切除技术以及创面的缝合是EFTR的核心。

徐美东教授说：准确评估、精准手术、术后确切缝合才能保证EFTR的顺利实施。

一

EFTR的围手术期处理

术前准备

●排除严重的心肺疾病；

●停用抗凝药物、免疫抑制剂、激素；

●禁食≥6 h；

●结直肠病变需要按标准结直肠外科的肠道准备进行；

●必要时术前30 min静滴抗生素。

徐美东教授强调：由于内镜的消毒还未达到外科器械的程度，对于预期进行EFTR手术的病人，尽量在术前30 min静滴抗生素，这也是中山医院内镜中心的常规做法。

术中处理

●静脉麻醉，心电监护；

●气管插管（上消化道）；

●解痉（下消化道）；

●CO2灌注；

●腹腔穿刺排气，

徐美东教授建议：对于上消化道的EFTR操作，最好进行全麻气管插管处理；对于下消化道，必要时也要采用全麻气管插管，术中根据需要进行必要的解痉处理，因为结肠全层切除时，随着肠道痉挛，可能不能展示良好的手术视野。

术后处理

●根据切除后管壁缺损的大小，修补的满意程度，禁食1~5d，流质→半流→软食；

●胃肠减压；

●体位：半卧位（必要时）；

●抗生素（二代头孢）；

●PPI、黏膜保护剂（上消化道病变）；

●密切关注病理；

●术后3,6,12 m胃镜随访。

EFTR术后并发症以消化道瘘及迟发性出血为重，需严密观察，及时处理。

消化道瘘和继发性胸腹腔感染

◆原因：

1.闭合方式选择不当，闭合不确切；

2.创面较大，闭合张力过高；

◆临床表现：

1.发热、寒战、胸闷；

2.局部体征：腹膜刺激征、呼吸音降低、氧饱和度下降；

3.严重者：感染性休克、呼吸衰竭；

4.影像检查：纵膈、胸腹腔积液、造影剂外渗。

徐美东教授强调：一定要密切观察你的患者！所有的临床病例的处理，都是根据病人病情的发展与转归的不同来决定何种处理方式。同时，在这个过程中及时的进行外科干预有时是最好的选择，千万不要拖到情况恶化！

迟发性出血

◆原因：

1.黏膜下肿块血供丰富，止血不确切，特别是浆膜侧血管处理不满意；

2.消化液腐蚀血管。

◆临床表现：

1.呕血、黑便；

2.鼻胃管可引出鲜红色液体；

3.腹痛，腹胀，腹腔内有积液表现；

4.心率增快，血压进行性下降，血红蛋白进行性降低；

5.严重者：休克。

徐美东教授强调：对于EFTR的病人，最怕的也是最严重的并发症就是浆膜面血管出血导致的迟发性腹腔内出血，因为临床症状隐匿，不会有呕血黑便或胃管内引流出血性液。可能仅表现为轻微的腹痛腹胀，如果不注意监测，发现时往往都是大量出血后有休克前的表现。所以，EFTR术后一定要密切观察生命体征，心电监护，监测心率和血压！所有的临床病例的处理，都是根据病人病情的发展与转归的不同来决定何种处理方式。一旦发现应及时进行外科干预，千万不要拖到病人休克！

二

EFTR关键技术——创面闭合

  

EFTR技术成功的关键就在于成功的创面闭合，主要有6种方法。

1. 金属夹夹闭（最常见的闭合方法）；

2. OTSC（价格较贵，可用来救急）；

3. 尼龙绳圈套缝合（适用于较大的缺损；缺损直径过大，超过金属夹的宽度时，必要时可使用双钳道内镜）；

4. 全腹膜支架覆盖（用于胃食管交界处及食管）；

5. Plugs（未在国内上市）；

6. Over-stitch缝合装置：是目前最先进的缝合装置，国内还在试用阶段，它像内镜下的“缝纫机”，可以实现消化道穿孔或缺损的连续缝合，但操作有一定的难度和困难，这一定程度上限制了其临床应用。

徐美东教授认为：金属夹夹闭是目前最常规和最实用的闭合方式，创面过大时可以联合尼龙套圈荷包缝合，该缝合方式经济有效，可以解决临床中绝大部分的穿孔和管壁缺损。OTSC的缝合装置，对于某些部位以及较大的缺损仍然不能代替传统的钛夹结合尼龙套圈荷包缝合，且其造价昂贵，不易脱落，也限制了其临床广泛应用。Over-stitch缝合装置则代表了未来内镜下缝合的方式。随着其装置进一步改进和提高，一旦临床应用简单方便，将是我们内镜下切除技术，特别是新NOTES技术广泛应用的最强有力的保障。也就是说EFTR+前哨淋巴结检测清扫术+Over-stitch就代表了我们内镜切除技术的美好未来。

最后徐美东教授强调：闭合方法的选择取决于缺损大小和术者技术、喜好以及当时医院具备的条件。应急时不论何种方式，以能确切封闭创面为最低要求。

注：下期文章将重点介绍EFTR技术的标准化操作，有视频放送，绝对干货！敬请期待奥！

专家简介

徐美东，外科学博士，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，胆胰内镜亚专科主任，主任医师，教授，博士生导师。中国医师协会内镜医师分会常委，中国医师协会内镜医师分会消化专业委员会委员，中华消化内镜学会NOTES学组委员，中国医师协会上海消化病分会秘书，上海市消化内镜学会ERCP学组委员，上海市中西医结合学会消化内镜委员会常委，隧道内镜STER技术发明人，知名ESD专家。 在国内率先开展了多项内镜诊疗新技术，其中 “急性结直肠梗阻的内镜治疗”与“难治性消化道狭窄的内镜治疗”分别获得上海市优秀发明奖铜奖及“恩德斯医学科学技术奖——杰出成就奖”。为知名国际内镜专家，多次应邀出席在美国、意大利、德国、荷兰、西班牙、希腊、印度等地举办的国际消化内镜学术大会，作大会主题演讲及手术操作演示。