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一、四肢关节检查评估要点 以视诊、触诊为主，辅以必要的叩击。四肢关节检查的评估要点见表3-3。 二、肩关节检查 (一) 视诊 观察肩关节的轮廓，有无肌肉萎缩，畸形、肿块等。 (二) 触诊 检查肩锁关节、喙突、喙肱韧带、肱骨大结节、肱二头肌长头腱、Bankart点(盂唇前缘中点)等部位有无压痛。 (三) 动/量诊 主要观察肩关节的主动和被动活动度。即前屈、后伸、外展、外旋、内旋活动度(图3-13-图 3-16)。 外旋活动度需要分别检查肩内收位外旋度和肩外展90°位的外旋度。另外，Apley摸背试验(Apley scratch test)可以粗略地估计肩内旋和外旋活动度的正常与否。内旋活动度是嘱患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，以拇指尖所能触及的脊椎骨突，作为衡量内旋活动度的标志。比如拇指尖可触及第八胸椎棘突的，则记为T8。外旋活动度是嘱患者过肩摸肩胛区棘突，以所能触及的脊椎棘突，作为衡量内旋活动度的标志。 (四) 特殊检查 1.肩袖损伤 肩袖有四块肌肉组成：冈上肌、肩胛下肌、冈下肌和小圆肌，分别主要完成肩关节外展，内旋、外旋动作。 (1)Jobe征：肩外展90°前屈30°拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者抵抗，与对侧相比力量减弱提示肩袖病变，常为冈上肌腱病变或者撕裂。 (2)落臂试验：将患肢被动外展90。，然后令其缓慢放下，如果不能慢慢放下，出现突然直落到本侧，为本试验阳性，提示肩袖损伤，多见于冈上肌完全撕裂者。 (3)Lift off试验(Gerber test)：患者将手背置于下背部手心向后，嘱患者将手抬离背部(必要时 给予阻力)，不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌损伤。 (4)外旋减弱征(external rotation Iag sign)屈肘90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩外旋达最大程度，嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌、小圆肌损伤。 2.撞击诱试验 (1) 肩峰下撞击 1) Neer征:检查者立于患者背后,一手固定肩胛骨,另一手保持肩关节内旋位,使患者拇指尖向下，然后使患肩前屈过项，如果诱发疼痛，即为阳性，机理是人为的使肱骨大结节与肩峰前下缘发生撞击，从而诱发疼痛。 2)疼痛弧：肩外展至上举在60°~120°范围内出现疼痛，此范围外的活动不痛为阳性，可能为冈上肌腱炎或冈上肌损伤。 (2)噤突撞击试验 肩关节在不同角度水平内收位，向前屈曲和内收时，出现疼痛并伴有“咔嗒”声为阳性。 (3)肩锁关节撞击试验 交臂试验，肩关节前屈90°，水平内收肩关节，出现肩锁关节处疼痛为阳性，提示肩锁关节炎。 3、孟肱关节稳定性试验 (1)沟槽征(sulus signus)：患者坐位，放松肩部肌肉，检査者一手固定肩胛骨，一手在患者肘部施加向下的力，如果肩峰下出现横沟，＞2cm者为阳性，提示下方不稳。 (2)恐惧试验：患者仰卧位肩关节外展90°，检查者外旋肩关节，旋转至终点之前患者出现恐 惧表情为阳性，提示前方不稳。 (3)加移试验(Ioad and shift test)：将肱骨头按压于肩胛盂上，并向前或向后移动肱骨头，若出 现前脱位或者后脱位为阳性，提示前方或者后方不稳。 4. 肱二头肌长头腱和SLAP损伤Speed试验(Speed test)：手心向上，前屈90°抗阻，出现疼 痛为阳性，提示二头肌腱炎或者关节盂上唇损伤。 5. 肩关节脱位 杜加征(Dugas sign)：肩关节脱位时，患侧肘贴胸，其手掌不能搭到健侧肩部，或患手搭于健侧肩时，肘不能贴胸壁，称为杜加征阳性。 (五) 锻炼方法 1. 屈肘耸肩 患者站立位、患肢屈肘或微屈肘，以健肢手掌扶托患侧前臂，患肩用力上提，复原，下坠，复原。 2. 屈肘展肩 患者站立或坐位，两臂自然下垂，两肘屈曲90°，微握拳，手心向上，以上臂为转动轴，前臂沿水平位尽量做内旋或外旋活动。 3. 内收探肩 患者站立位或坐位，患肢屈肘，用健肢扶托患肘，使患臂尽量内收，患侧手尽量探摸健侧肩部，并逐渐向后探摸健侧肩胛部。 4. 后伸探背 患者站立位或坐位，两臂自然下垂，两手向后背，健手托扶患肢，内旋屈肘摸背，使患臂尽量向健侧肩胛部探摸。 5. 外展指路 患者站立位或坐位，两臂自然下垂，肩关节外展90°，复原，反复进行。 6. 弯腰划圈 患者两足分开与肩同宽站立，向前弯腰，上肢伸直下垂做顺时针方向划圈，幅度由小到大，速度由慢到快。 7. 上肢回旋 患者双足分开与肩同宽站立，两臂自然下垂，患肢以肩关节为圆心，做顺时针和逆时针交替划圈。 8. 手指爬墙 患者双足分开与肩同宽面向墙壁或侧向墙壁站立，用患手指沿墙徐徐上爬，使上肢抬举到最大限度，然后沿墙壁回位，反复进行，以后每次逐渐增加高度，直到恢复正常。 9. 手拉滑车 患者站立或坐位，双手拉住滑轮上绳子的把手，以健肢带动患肢，徐徐拉动绳子，一高一低，两手轮换进行，逐渐加力。 【注意事项】 1.肩关节功能锻炼方法 第1项适用于锁骨和上肢骨折的早期功能锻炼。第2、3、4、5项适用于肩臂损伤的中后期功能锻炼。另第3项可增加肩关节的内收功能，第4项可增加肩关节的背伸及内旋功能，第5项可增加肩关节的外展功能。第6、7、8、9项适用于肩部骨折、肩关节脱位的后期锻炼和治疗肩周炎。 2.每个动作可重复12～36次，坚持循序渐进的原则，以患者不感到疲劳为度。 三、腕关节检查 (一) 视诊 1.姿势 休息位时腕关节背伸10°~15°，并有轻度尺偏，手的掌指关节及指间关节半屈曲，拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远端指间关节的桡侧，第2～5指的屈度逐渐增大，呈放射状指向舟骨。如果损伤中枢神经、周围神经、肌肉或肌腱时，破坏了手部肌肉原有的平衡，则改变了休息位而产生畸形。 2.腕部肿胀 腕部出现肿胀，多因关节内损伤或病变。腕部挫伤、韧带或关节囊撕裂、腕骨骨折或月骨脱位则肿胀明显。急性化脓性腕关节炎则全腕肿胀显著，且发红发热。腕关节结核呈梭形肿胀，不红不热。风湿性关节炎肿胀发展迅速，时肿时消，往往呈对称性肿胀。鼻咽窝肿胀，多因腕舟骨骨折。 3.腕部畸形 腕部叉样畸形，见于伸直型桡骨远端骨折；爪形手，尺神经损伤所致；铲形手，正中神经与尺神经合并损伤所致；腕下垂、多因桡神经损伤所致。 4.手部肌肉萎缩 大鱼际肌萎缩，多由正中神经损伤，肌肉麻痹造成，或腕管综合征正中神经长期受压所致；小鱼际肌萎缩，由尺神经损伤或在肘后内侧尺神经沟处长期受压，或尺神经炎所致。 (二)触诊 1.骨触诊 先检查患者的桡骨茎突、尺骨茎突、桡骨及尺骨远端，触诊其骨轮廓及有无压痛； 然后检查近排、远排腕骨，依次触诊掌骨、指骨，注意有无骨中断、触痛。检查掌指关节、近端及远端指间关节有无肿胀、触痛、畸形、运动障碍。 2.软组织触诊 (1) 腕管触诊：由各种原因引起的腕管内压力增高，使正中神经受压出现功能障碍，为腕管综合证。检查时可发现正中神经分布区皮肤感觉迟钝、拇短展肌肌力弱、肌萎缩，甚至完全麻痹。嘱患者屈腕，医者用拇指压迫腕管近侧缘，麻木加重，疼痛可放射至示指、中指。 (2) 腕部尺神经管触诊：触诊腕部尺神经管，检查小指及无名指尺侧半，若有皮肤感觉迟钝，小鱼际肌及骨间肌肌力减弱、肌萎缩或麻痹，提示有腕部尺神经管综合征。 (3) 肌腱触诊：触诊屈腕肌主要为桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌；伸腕肌主要为桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌；触诊伸指肌，依次检查指总伸肌腱、示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱。接着触诊拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌。注意其肌张力有无变化，有无触痛，运动有无障碍。 3.腕部肿块触诊 触诊时需明确肿块大小、性质、活动度、软硬度、与腕部的关系。触及的肿块多数为腱鞘囊肿，少数为肿瘤。肿瘤中以良性居多，如表皮样囊肿、皮脂腺囊肿、黏液囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、滑膜瘤、黄色素瘤、软骨瘤、骨囊肿、骨巨细胞瘤等，恶性肿瘤少见。 (三)运动度检查 腕关节、掌指关节运动，都以中立位0°起点，其运动的幅度即为运动度数。 1.伸腕运动 检查时患者屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下，嘱患者作伸腕运动，正常伸腕可达60°。 2.屈腕运动 检査时患者体位同前，嘱其作屈腕运动，正常屈腕可达60°。 3.腕桡偏运动 检查时患者体位同前，嘱患者的手向桡侧作桡偏运动，正常可达30° 4.腕尺偏运动 检查时患者体位同前，嘱患者手向尺侧作尺偏运动，正常可达40°。 5.伸指运动 检査时患者体位同前，掌指关节伸直位0°，可过伸15°~25°。近端指间关节与远端指间关节达到伸直位0°为正常。 6.屈指运动 掌指关节的屈曲正常可达80°~90°。近端指肩关节屈曲、正常可达90°~100°。远端指间关节屈曲，正常可达60°~90°。 7.手指外展 检查时嘱患者将手指伸直，并分别以中指为轴线作示指、无名指、小指分开动 作，即手指外展，正常可达20°。 8.手指内收 检查时手指外层位，嘱患者将示指、无名指、小指向中指并拢，正常运动度数为内收0°。 (四) 特殊检查 1.腕三角软骨挤压试验 检查时嘱患者屈肘90°，掌心向下，医者一手握住患者前臂远端，另一手握住手掌部，使患手被动向尺侧偏斜，然后伸屈腕关节，使腕关节尺侧发生挤压和研磨，如疼痛明显即为阳性，表明三角软骨盘有损伤或尺骨茎突骨折 (图3-17)。 2.握拳试验 又称芬克斯坦(Finkel-stein)试验，用于诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。检查则嘱患者屈肘90°，前臂中立位握拳，并将拇指握在掌心中，医者一手握住前臂远端，另一手握住患者手部使腕关节向尺侧屈腕，若桡骨茎突部出现剧烈疼痛，则本试验为阳性(图3-18)。 3.压脉试验 又称爱伦(Allen)试验，此试验是检查手部尺动脉和桡动脉的血液供应是否充分的一种方法。检查时嘱患者快速握拳数次，然后握紧，医者用手压挤患者握紧的拳，然后将拇指放在桡动脉上，示指与中指放在尺动脉上，同时向下将血管压瘪。在血管腔闭塞的情况下，让患者张开手，此时手掌应呈苍白色，然后松开腕部一条动脉，但要继续压迫另一条动脉，正常时手会立刻变红。如红得很慢，意味着松开的动脉有部分阻塞或完全阻塞。另一动脉也可用同样方法进行检查，需两手对比(图3-19)。 4.Tinel征 腕横韧近侧缘处，用手指叩击正中神经部位，手部的正中神经支配区出现放射性疼痛或感觉异常，即为阳性，用于鉴别腕管综合征(图3-20)。 5.屈腕试验(Phalen试验) 急剧被动屈腕，一分钟内正中神经支配区出现麻木或麻刺感为阳性，用于鉴别腕管综合征(图3-21)。
本文内容摘自《全科医生常用临床技能手册》 |
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