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本文原载于《国际外科学杂志》2016年第10期 外科急腹症是以急性腹痛为最早或最主要临床表现的急性疾病，通常需要急诊手术治疗来解决问题。这类疾病起病急，发展变化快，如不及时处理，往往会造成严重后果，甚至危及患者的生命。如何提高急腹症诊疗水平依然是目前需要迫切解决的问题。疝外科疾病的急腹症数量排在整个外科急腹症所有疾病的第四或第五位。我国2014年公布的《成人腹股沟疝诊疗指南》和《腹壁切口疝诊疗指南》明确指出：'一旦疝发生并发症，如嵌顿或绞窄，并没有及时进行处理，将会危及生命，尤其是在老年患者' 。因此，对疝外科急腹症的诊疗必须提到一个重要的地位。目前，随着医疗技术和设备的飞速发展，精准医疗概念的提出，疝外科急腹症的诊断和治疗也需在传统医学的基础上，结合目前医疗技术和理念的日新月异的变化有一个全面的、规范化的发展。 疝外科急腹症的范围顾名思义是指需要急诊手术治疗的疝外科疾病，这类疾病主要是指各种嵌顿疝。典型的嵌顿疝在诊断方面通过询问病史和细致的体格检查大部分可以明确诊断，制订治疗方案。但是，如果遇到表现不典型或一些特殊部位的嵌顿疝，如闭孔疝，通过询问病史和体格检查来诊断会遇到麻烦，这就需要辅助检查、主要是影像学检查来明确诊断。在影像学的检查方面，CT的检查是目前应用最为广泛的方法。因为，随着CT技术的快速发展，它的扫描和成像过程越来越快速、简单、方便、逼真。而且，CT图像易保存、理解、比较。相对于B超检查，虽然后者普及性高，且是一个可以动态操作的过程，但是，它对操作者有一定的要求，图像不容易保存和比较。因此，目前我们一旦遇到急腹症患者考虑存在嵌顿疝的可能性时，在诊断方面需常规进行CT检查，特别是螺旋CT检查，一改传统的疝外科嵌顿疝就诊时，遇到难以确诊的患者需要不断观察随访，必要时再进行探查的临床诊疗模式。因为，在辅助检查比较落后的时期，急腹症的诊断，经常需要依靠医师的经验和对病情的密切观察来决定下一步如何进行。随着医疗设备水平的不断提高，我们可以通过先进的设备结合我们丰富的临床经验，来达到快速及时的诊断。通过辅助检查的帮助，往往可以使一些疑难的急腹症患者的诊断简单化、明确化，可以将原来'四高'的问题，即诊断延误率高，探查率高，术后并发症高，术后病死率高的局面明显改善，大大提高我们的诊疗水平，取得比较理想的治疗效果。一个明确的、及时的急腹症的诊断，是取得良好的治疗效果的保证。CT检查已被作为常规检查应用在疝外科急腹症的辅助检查上，因为它主要表现在以下四个方面的优势。 嵌顿疝的临床表现除了腹痛外，主要是腹壁可以扪及难复性肿块，以及如果嵌顿物为肠襻时，可以产生肠梗阻的症状。典型的嵌顿疝在诊断方面通过询问病史和细致的体格检查大部分可以明确。但是如果遇到表现不典型或一些特殊部位的嵌顿疝，体格检查不明确，就需要通过CT检查来明确诊断。主要是以下几类患者：(1)比较肥胖的患者。患者比较肥胖，嵌顿疝被腹壁脂肪所掩盖，有时体检不是很明确，特别是当嵌顿疝又是比较小的情况下，这时就需要影像学检查来帮助明确诊断；(2)嵌顿疝比较小的患者。同样的道理，遇到这类患者，特别是疝比较小、疝内容物不是肠襻、肠梗阻症状不明显时，单单依靠体检就是比较困难，需要通过影像学检查来明确诊断，即可以通过CT等检查或是通过超声动态的检查来明确嵌顿疝的存在；(3)特殊部位的患者。在一些特殊部位的腹壁疝，如：闭孔疝及阴部疝，包括腹内疝等，在体表的表现不是很典型或很明确，如果单纯迷信体检可能会漏诊，造成严重的后果。因为这类疝往往是回纳困难，很容易造成绞窄性肠梗阻。如果是闭孔疝，CT除显示小肠梗阻征象外，还可显示闭孔疝的解剖学特征性，即疝侧耻骨上支闭孔沟内(闭膜管内口)、闭孔外肌和耻骨肌之间(闭膜管外口)有疝囊和疝内容物显示，通过CT检查来确诊其诊断准确性和特异性可达100%[1,2,3]。CT对腹内疝的诊断具有一定的限度，腹内疝CT显示肠襻及其系膜呈团状分布，缺乏特异性的CT征象及CT难于明确显示内疝疝囊是误诊的主要原因。但是随着CT技术的发展，可以通过仔细观察肠襻的走向和移行区的方法来发现腹内疝。 明确嵌顿疝的诊断后，为了进一步了解嵌顿疝的详细情况，单纯依靠体检还是远远不够的。在精准医学到来之际，嵌顿疝也同样需要在术前尽可能对疾病的详情有一个全面的了解。特别是复杂性的嵌顿疝患者，影像学检查就显得更加重要。目前在嵌顿疝的诊断方面应用最广泛的是螺旋CT检查。通过该检查，在术前就可以基本明确嵌顿疝壁缺损的大小、部位、疝内容物的性质等，术前基本可以明确选用修补补片的类型、大小及手术中可能发生的情况来决定手术的方法。即基本上可以根据术前的影像学资料决定手术的方案。因此，通过影像学检查可以在术前对疾病的全貌有比较全面的了解，对治疗有决定性的价值。 CT检查可以明确巨大嵌顿疝是否会产生术后由于腹壁功能不全导致呼吸和循环功能障碍这一巨大腹壁疝术后最严重、甚至可以致命的并发症的可能性。当嵌顿疝疝囊容积与腹腔容积的比值>15%时，术后发生'巨大腹壁疝伴有腹壁功能不全'的概率要大大增加[4,5,6,7]，而由此产生的最严重的情况是呼吸和循环功能衰竭导致死亡。在术前通过影像学检查测量出疝囊与腹腔的容积，然后估算出疝囊与腹腔的容积比，根据比值来判断术后是否会发生'巨大腹壁疝伴有腹壁功能不全'。通过这种方法可以在术前对可能发生'巨大腹壁疝伴有腹壁功能不全'的患者进行充分的术前准备，包括患者自身，手术方案(临时腹疝)和术后监护(腹腔压力)及呼吸支持，尽可能降低这类患者术后的病死率，大大提高手术的疗效。这也是影像学检查在术前诊断方面的一项重要的意义所在。 如术前可以对此有一个初步的、明确的判断，也是术前诊断的一个重要的方面，因为，它对手术者术前制订手术方案有积极的指导意义。CT检查可以判断嵌顿的肠襻是否有绞窄性或是否合并肠管缺血的情况。肠缺血常继发于腹壁疝嵌顿后的血管损伤。有作者认为增强CT是明确嵌顿疝，肠襻嵌顿后是否合并有血供障碍及嵌顿肠襻缺血、坏死最可靠的影像学方法，具有较高的敏感性和准确性。增强CT扫描是评价肠壁和肠系膜灌注与缺血的最有效的手段。CT判断肠襻缺血主要有以下情况：(1)肠壁环形增厚(扩张肠襻壁厚>2 mm)；(2)CT平扫肠壁呈高密度；(3)肠壁强化异常；(4)局限性肠系膜积液或水肿；(5)肠壁、门静脉或肠系膜上静脉内积气；(6)大量腹腔积液。此外，病变肠壁强化异常的表现为以下几种情况：当CT增强扫描后病变肠壁CT值与正常肠壁CT值比较，相等时为正常强化，小于时为强化减弱，CT增强静脉期或延时期扫描，病变肠壁CT值明显大于正常肠壁为延时强化(病变肠壁动脉期强化减弱)，病变肠壁CT值增强扫描前、后无明显变化为无强化，后三种表现可作为诊断肠管绞窄和/或坏死的标准；肠系膜、血管改变，肠系膜密度增高，肠系膜血管增粗，走行改变，异常聚集呈缆绳状或扇形[8,9]。当然，不是所有的嵌顿疝患者都可以承受这样的检查。同时，增强CT在判断嵌顿肠襻血供方面的影响因素比较多，在这方面还有待于我们进一步的研究和摸索经验。 CT检查在疝外科急腹症诊断方面，特别是明确嵌顿疝的诊断方面有重要的指导价值。可以在术前将该疾病全貌，比较及时、全面、系统、精确地展示在我们面前，使我们能够及时在接下来的治疗过程中，很坦然，很有信心。在治疗方面，在明确病因诊断的基础上，针对嵌顿具体情况的不同及患者自身情况的不同，按照疝外科的特点和原则，及时的进行针对性的治疗，可以得到理想的效果。 疝外科急腹症的诊治虽然有疝外科的特点，但是，我们在诊疗的全过程中还是要放眼全局，把它当成是外科急腹症的一部分来看待和处理，在处理时还要遵循外科急腹症必须遵循的基本诊疗原则。此外，我们在诊疗外科急腹症时要时刻想到是否有疝外科急腹症的可能，在明确存在疝外科的急腹症时，也要考虑到是否有其他急腹症的可能性，只有这样，才会使我们有大局观，对患者的急腹症进行一个全面地诊疗。 总之，随着医疗技术和设备的不断进步，急腹症的诊疗方法、理念和原则也会产生变化。但是，所有这一系列变化的目的只有一个，即尽可能迅速地做出明确地诊断，并在此基础上尽快制订治疗方案，为患者争取宝贵的时间，达到最佳的治疗效果[10,11]。在这方面，疝外科在急腹症方面取得了一些经验，但需要在以后的工作中不断地完善和发展。 参考文献（略） |
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