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中南大学湘雅医院心内科 夏珂 杨天伦 杨天伦 高血压是全球常见慢性病之一，亦是心脑血管疾病死亡的最主要危险因素，逐渐成为全球疾病死亡的主要原因。近年来，高血压领域的专家学者对高血压的研究从未止步，限于篇幅，本文主要介绍2016年两种特殊类型的高血压研究进展。 特殊类型高血压的判断及诊断 H型高血压 研究表明，中国高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸（Hcy）、低叶酸现象，而且中国高血压患者的亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR，叶酸代谢过程中的一种关键调节酶）基因的677TT基因型频率高于其他国家人群。高血压与Hcy血症在卒中发生中具有协同作用，而我国约3/4高血压患者伴高Hcy血症，鉴于此危害性，我国学者提出H型高血压概念：高血压合并高Hcy血症（Hcy＞10 μmol/L），并共同讨论制定了《H型高血压诊断与治疗专家共识》（2016）。 难治性高血压 《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》中对难治性高血压的定义为：在改善生活方式的基础上，合理联合应用了3种或3种以上的最佳及可耐受剂量降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少＞1个月）药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。 特殊类型高血压的治疗 H型高血压 由霍勇教授领衔并在著名医学杂志JAMA发表的“中国卒中一级预防研究”（CSPPT）开创了我国高血压多重危险因素干预大型临床试验的先河。该研究证实，联合应用降压药依那普利与叶酸较单用依那普利可额外降低中国高血压人群首发卒中风险21%。基于此，2016年中华医学会心血管病学分会高血压学组、精准心血管病学学组等牵头制定了《H型高血压诊断与治疗专家共识》。共识制定了具有循证医学证据的H型高血压患者卒中精准预防方案，是应对我国卒中高发的重要策略。共识提出，降压联合补充叶酸可显著降低我国新发卒中风险，并将其确定为适合我国高血压人群精准的卒中一级预防手段。 此外，国家将在“十三五”期间重点研发“基于组学特征谱的H型高血压首发卒中分子分型研究”，并计划实现3个目标：（1）建立H型高血压的分子分型；（2）建立卒中精准预测模型，确认卒中高危人群；（3）发现新的干预靶点，开发诊断产品，设计启动新药研发。研究预期将发现更多敏感性及特异性高的生物标志物与治疗靶点，实现更为精准的个体卒中风险评估以及特异性治疗手段。 难治性高血压 （1）生活方式管理：难治性高血压的影响因素众多，除药物因素外，不良的生活方式、依从性差、缺乏科学认知等因素也占重要地位。因此，对难治性高血压患者要重视非药物治疗，改善生活方式，如：减轻体质量、限盐、减少酒精摄入、坚持体育锻炼、心理放松等。 （2）药物治疗 ①LCZ696（现名：entresto）：LCZ696是第一个双重血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）成分（缬沙坦）与中性内肽酶（NEP）抑制剂前体药（AHU377）1∶1结合形成的复合物。近期发表的一项关于LCZ696治疗高血压的研究显示，不同剂量的LCZ696均比相应的缬沙坦降压效果好；随LCZ696剂量增加，收缩压和舒张压的降幅增加。PRAMETER研究显示，entresto在降低中心动脉收缩压、脉压或肱动脉收缩压等方面的疗效优于奥美沙坦，并同时可有效改善动脉弹性，更适合老年高血压的治疗。 ②内皮素受体拮抗剂：选择性内皮素受体拮抗剂对血压有降低作用，同时可改善血管内皮功能，减轻纤维化，逆转左室重构。达卢生坦作为选择性内皮受体拮抗剂，具有强效扩血管效应，并产生额外的肾脏保护作用，对难治性高血压患者可能是一种新的治疗方法。Black等进行的随机、双盲、多中心研究结果显示，达卢生坦对血压的降低幅度明显优于安慰剂，且其对平均收缩压和舒张压的降低水平呈剂量依赖性。 ③其他（最佳药物组合方案）：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ARB+钙拮抗剂（CCB）+利尿剂所组成的三药联合方案适合于多数难治性高血压患者。Pathway-2研究探讨了经ACEI/ARB+CCB+利尿剂充分治疗后血压仍不能达标的难治性高血压患者，分别加用多沙唑嗪、比索洛尔、螺内酯或安慰剂，探讨哪种方案更有效，结果表明：将螺内酯作为第四种降压药较其他药物更能显著地降低血压水平。此外，高选择性醛固酮受体抑制剂依普利酮也可作为不适用螺内酯患者的替代药物，可减少不良反应的发生。 （3）非药物治疗：患者若经改善生活方式及系统药物治疗，血压仍不达标，可考虑非药物治疗，包括介入治疗及外科手术等。 ①经导管去肾交感神经术（RDN）：RDN运用射频消融导管消融肾动脉壁上的交感神经，以达到去肾交感神经化支配的目的。Symplicity HTN-1研究、Symplicity HTN-2研究结果均显示RDN治疗顽固性高血压的有效性，并且该项技术至今未有严重不良并发症发生。DENERHTN研究证实，RDN+标准化高血压阶梯治疗比单纯标准化高血压阶梯治疗，更能有效地降低顽固性高血压患者的血压，更有利于降低心血管不良事件的发生率。然而也有不同研究显示RDN治疗的近期、长期的疗效和安全性结果不一，值得进一步开展随机对照研究探讨。 ②颈动脉窦压力感受器刺激装置植入术：颈动脉窦压力反射是血压调节系统的重要组成部分，在血压调节中发挥重要作用。高血压患者压力感受敏感性下降，血压升高。美国50个高血压诊疗中心开展的研究曾先后使用Rheos和Barostimneo系统进行随机双盲平行设计的Pivotal试验，12个月随访结果显示：Rheos系统组超过50％的患者收缩压达标，Barostimneo系统也具有显著的降压效果。 ③微血管减压术（MVD）：MVD是一种针对三叉神经痛病因进行治疗的方法，利用手术对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索松解开，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离，是神经源性难治性高血压的可选择方式。回顾性研究表明，MVD可使神经源性难治性高血压患者血压恢复正常，但仍需其他的研究提供额外的证据。 ④脑深部电刺激：脑深部电刺激能降低血压并改善压力感受反射敏感性。最有效的是刺激脑腹外侧的导水管周围灰质，其已在动物实验中作为自主流出的控制中心。目前，该方法虽未用于临床，但为难治性高血压治疗提供了一个新的研究方向。 ⑤髂动静脉吻合术：高血压形成的重要原因之一是动脉顺应性较差，利用动静脉吻合术将下肢静脉血管床并入动脉系统，从而改善了大动脉和小动脉的顺应性，达到降压的目的。近来发表于Lancet杂志的ROX CONTROL HTN开放研究纳入了83例难治性高血压患者，其中44例接受常规药物联合植入髂动静脉吻合装置，39例接受常规药物治疗，随访6个月。结果显示：髂动静脉吻合术组降压效果显著优于常规药物治疗组，随访期间也无心力衰竭等严重不良反应发生。但该研究随访时间仍较短，需进一步的观察证实。 ⑥雷帕特降压仪：有证据显示，通过有效的呼吸锻炼可以引导呼吸频率降低（＜10次／min），增加潮气量，降低交感神经张力，增加迷走神经活性，舒张血管而降压。雷帕特降压仪（RESPeRATE）工作原理是：呼吸减慢－外周毛细血管张力降低－血管阻力减少－血液流动通畅。雷帕特降压仪可辅助患者进行减慢呼吸锻炼，操作方便，适于大多数高血压患者，尤其是难治性高血压患者。 ⑦高血压疫苗：近年来发现的高血压候选疫苗有ATR12181、CYT006-AngQb等。CYT006-AngQb疫苗针对的是人体自身的血管紧张素Ⅱ，该疫苗用于触发免疫系统对血管紧张素Ⅱ进行攻击以降低血压。目前，该疫苗已通过初试阶段，进入第二阶段试验。Tissot等对72例轻中度高血压患者注射该疫苗，随访12个月未发生严重不良反应，并使得患者晨起血压明显降低。进一步建立高血压疫苗有效性及安全性评估是未来高血压疫苗治疗的关键。 高血压及其严重的心脑血管并发症和不良事件，使其治疗变得尤为重要。作为心血管专业医师，我们期待更多的研究进展，以改善高血压患者预后，减少心脑血管事件的发生，为高血压患者带来福音。 【摘自中华医学信息导报2017年第1期】 中华医学信息导报 微信号：xinxidaobao 欢迎关注！ 《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关报。本刊以“传播医学信息，引领临床实践”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。 长按指纹 识别图中二维码 关注我们 |
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