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点击上方“保健医苑”可订阅哦！ 柯会星，北呼吸与危重症医学科副主任，主任医师，北京大学副教授，医学硕士，中华医学会会员。具有丰富的临床经验，掌握呼吸内科常见病、多发病及某些少见病和疑难病的诊断和处理。特别擅长于呼吸危重病诊断和抢救、哮喘及呼吸道感染的诊治，以及呼吸科疑难病、气道内疾病的诊断和治疗（支架置入等），熟练操作支气管镜及经支气管镜下肺活检、肺泡灌洗等技术。独立承担院内、外研究6项，参加八五攻关课题和原卫生部的研究课题多项，获局级新技术奖4项，发表论文近20篇。 哮喘是一种常见且多发的慢性呼吸道疾病，也是一种严重危害人类健康的疾病。有关资料显示，近20年来，哮喘在全世界的发病率不断上升，目前全球至少有3亿以上哮喘患者，仅我国就有近3000万。哮喘已成为仅次于癌症的世界第2大致死和致残疾病。 在2014 年最新推出的全球哮喘防治创议（GINA）指南中，再次强调只有做好哮喘的当前控制，才能有效预防远期风险，即常规采用维持和缓解的药物，控制好当下的哮喘症状，提高日常活动能力，改善肺功能，才能行之有效地规避其后的病情不稳定或者恶化，减少急性发作而住院，延缓肺功能进一步的下降，同时也可减少药物的不良反应。  哮喘控制的现状不容乐观 尽管已经有了很好的国内外指南，也已经开展了大量的宣传教育工作，哮喘的控制依旧不甚理想。2005年亚太地区哮喘患者控制情况的第2次调查中提到，中国大陆哮喘患者达到控制的比率仅为1.9%，2011年发表的亚太地区哮喘患者控制情况的调查显示，基于GINA定义的哮喘控制标准进行评估，只有3%的患者达到完全控制。2013年中国成人哮喘患病情况为：自我报告的哮喘患病率为2%，基于症状的哮喘患病率为3.9%；而中国城区0～14岁儿童哮喘总患病率为3.02%，较10年前显著升高。许多哮喘患者因为得不到正确的治疗，病情反复，肺功能越来越差，甚至因哮喘的急性发作而死亡。 哮喘难以控制的危险因素 治疗依从性差 哮喘是一种需要长期规律性用药治疗的慢性疾病，其疗效保证依赖于对治疗的依从性。有研究表明，治疗依从性差是难治性哮喘最重要和最常见的危险因素，依从性增加25%，可减少11%的哮喘发作的风险。简单来说，依从性差即遵医嘱能力差，比如不按书面治疗方案的剂量和疗程用药；不能客观、正确地评价和监测自己的病情；不能正确使用药物吸入装置（不能将吸入装置中的药物很好的吸入肺部，而使其停留在口咽部）；不能定期来医院复诊；擅自采用许多能“根治”哮喘的“偏方”（听信别人奇方秘药，殊不知其中可能含有大量激素成分）。而另一个潜在的导致依从性差的原因是医生与患者的治疗目标不同。通常医生的目标为使哮喘达到最佳控制状态，防止肺功能恶化、降低死亡率；而患者常常对其正常生活能力及药物不良反应更为关注。 胃食管反流性疾病 临床中有些难治性哮喘患者常常有反酸、烧心等症状，胃中的酸性物质反流入食管，刺激食管痉挛、收缩，因此对这类患者仅仅给予抗哮喘药物治疗往往疗效不佳，应同时治疗胃食管反流性疾病。 上呼吸道病变 鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）在难治性哮喘患者中十分常见。约80%的哮喘患者合并过敏性鼻炎、鼻窦炎，其严重程度与哮喘气道炎症和肺功能异常有关，尤其是鼻窦炎。鼻-鼻窦黏膜上皮受到炎症的刺激通过神经引起支气管的痉挛；上呼吸道感染引起炎症，释放炎症因子入血，在肺部组织产生生物学作用，导致气道高反应性；治疗鼻炎、鼻窦炎能改善哮喘的症状。 OSAHS 是一种主要由上气道的狭窄和阻塞导致的睡眠呼吸疾病，常表现为夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡，较重的患者常常夜间出现憋气，甚至突然坐起，大汗淋漓，有濒死感。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等并发症及交通事故，甚至出现夜间猝死。呼吸暂停可刺激喉、声门处的神经受体引起支气管反射性收缩，诱发喘息。OSAHS 患者常常与胃食管反流性疾病相伴随， 胃酸反流可以引起喉炎及喉头水肿，加重上呼吸道阻塞。  过敏原持续存在 有研究表明，多数哮喘患者对常见过敏原的皮肤点刺激试验呈阳性反应。常见过敏原有：阿司匹林等解热镇痛药物；义齿或其他嵌入体内的异物；食物或食品添加剂；丝绵衣服或蚕丝为原料制作的玩具、羽绒枕头或靠垫、樟木家具或油漆气味、油烟、蟑螂；一些与职业相关的致喘因子，如化工厂中的邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲酯；空气中的二氧化氮、颗粒物（PM2.5）及烟雾等。哮喘患者不断地吸入或反复接触周围环境中的过敏原或致喘因子，可使哮喘症状变得难以控制。 呼吸道感染 急性上呼吸道感染可使哮喘症状加重和肺功能恶化，表现为新近出现的咳嗽、咳痰、喘息，或原有上述症状加重，故哮喘患者在流感等高发季节，注意避免感染，加强锻炼， 提高自身免疫力。 精神、心理因素 精神、心理因素与难治性哮喘的关系一直备受关注。越来越多的证据表明，受刺激后的应激状态和抑郁，都可以直接影响难治性哮喘患者气道炎症与病情。相关研究表明， 精神压力是男性哮喘患者发作的重要诱因。 激素水平 绝经后女性口服激素与未口服激素的女性哮喘发生率的研究结果显示，绝经女性口服激素治疗疗程越长、激素剂量越大，患病风险就越高。 肥胖 多项研究表明，肥胖已成为儿童及成人哮喘的重要危险因素。肥胖对气道壁有附加压力使得气道狭窄，个体容易出现喘息。难治性哮喘患者的病情严重程度随体重指数的增加而增加，70% 难治性哮喘患者超重或肥胖，同时肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流者多于非肥胖者，促进哮喘发作。  烟草暴露 吸烟可诱发哮喘的急性发作，同时又是难治性哮喘的重要原因。香烟可损伤气道细胞，导致气道净化功能下降；同时香烟可使支气管收缩，并分泌大量黏液，阻塞气道。有研究表明，相比吸烟的哮喘患者，无吸烟史哮喘患者对泼尼松的治疗反应更好，肺功能也有较好改善。积极戒烟是哮喘患者的首要选择。 药源性或其他 有些患者应用一些药物后，如阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、食品添加剂等，可能发生哮喘。此外，难治性哮喘还可能与儿童时期患病情况、遗传学、药物遗传学、并存疾病、社会地位、经济状况、医疗条件等多种因素有关，具体情况尚有待进一步研究。 |
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