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感染性心内膜炎（Infective Endocarditis，IE）发病率较低，仅为千分之一，然而1年死亡率近30%，令人谈之色变。随着置入心脏电子装置（CIED）或经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗病例不断增加，关于手术时机和抗生素预防是否有用，也是争议不断。近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表的一篇综述，从预防、诊断和管理几方面，提出控制IE危害的几点策略。 一、预防关键词：医疗危险因素
IE发展分为菌血症、附着和定殖三个阶段，以前医学界只关注菌血症的治疗。2007~2009年间，欧美指南更新，限制采用抗生素预防法，建议仅最高危人群采取此法，降低IE风险。而英国则彻底废除抗生素预防法。
指南更新带来哪些影响？遗憾的是，并无一致结论。法国和美国的几项流行病学研究发现，指南更新后IE发病率没有增加。而美国和英国两项全国性的流行病学研究结果则认为，链球菌导致的IE显著增多。
医疗因素导致的IE病例也呈上升趋势。危险因素包括血液透析、癌症、糖尿病、置入CIED等。相关措施包括减少院内菌血症、采用预防病菌附着的新方法、新疫苗等。
二、诊断关键词：影像学·微生物检测
经胸（TTE）和经食管超声心动图（TEE）是诊断IE的标准影像学方法。当出现疑似并发症，TTE诊断为阳性或者无法诊断时，或存在CIED导线的情况下，可行TEE。
超声心动图无法清晰划定解剖范围时，可辅以心脏CT。对于符合杜克诊断标准“阳性”的IE或存在疑似CIED感染的患者，CT结合代谢影像（18F-FDG-PET扫描或白细胞显像），可显示代谢活动或炎症范围（图1）。 
（点击查看大图） 图1. 心脏CT和18-FDG-PET扫描诊断CIED引起的IE。TEE影像可见起搏器导线上有瓣膜赘生物（A和B，白箭头）。CT扫描可见起搏器导线上有瓣膜赘生物（C，白箭头）伴肺栓塞（D，红箭头）。 18F-FDG-PET/CT扫描可确认活动性起搏器心内膜炎 ，起搏器导线（E，白箭头）和肺血管丛（F，红箭头）内可见吸收。 改良的杜克诊断标准（modified Duke criteria）对置入人工瓣膜或CIED的IE患者灵敏度较低。
微生物是医疗病因IE的罪魁祸首，以金黄色葡萄球菌最常见，约占总IE病例三成，也是人工瓣膜IE的最常见病因。其中，凝固酶阴性葡萄球菌属约占10%，口腔葡萄球菌属约占20%，其他葡萄球菌属占10%。HACEK菌属、人畜共患病和真菌病因<>
（点击查看大图） 图2. 疑似IE的影像学诊断策略流程。 
（点击查看大图） 图3. 疑似IE的影像学策略。B~F：18F-FDG-PET/CT诊断。TEE（B和C）、三维心房影像（D）显示小叶穿孔（箭头）和严重反流，但无瓣膜赘生物。存在炎性标记物，但血液培养结果阴性。行抗生素治疗，18F-FDG-PET/CT影像显示二尖瓣人工瓣膜出现病灶信号吸收（E和F，红箭头），确诊。G~K：CT或MRI横断面影像或代谢影像辅助检测IE患者的并发症，如脓肿、细菌性动脉瘤、梗塞、出血。18F-FDG-PET/CT检测IE并发症。TEE 显示活动性赘生物、小叶穿孔和严重反流（G和H）。 显示二尖瓣人工瓣膜有18FDG信号（I、J，白箭头）和脾脓肿（I和K，红箭头）。
三、管理关键词：跨学科协作·联合用药·及早手术
优化管理需要心脏科、外科、感染病科、微生物科、肾病科、神经科和放射科等多学科专业人士协同完成。 
（点击查看大图） 图4. IE的预防、诊断和管理。 抗生素治疗方面，通常需要联合用药。越来越多的数据说明，氨基糖苷类抗生素可能有害，且临床获益不明。
有以下指征的IE患者需手术：进展性瓣膜和组织损伤、感染难以控制、栓塞高危人群。手术目的是切除感染组织和异物；清除瓣周感染和空腔；切除危险栓塞来源。
值得一提的是，欧洲和美国指南对于“及早手术”的规定并不一致。ESC指南有“急诊手术（24小时内）”、“紧急手术（几天内）”和“择期手术（抗生素治疗1~2周后）”之分。AHA指南则将“及早手术”定义为“住院期间、抗生素疗程完成之前手术”。
无论定义有何区别，患者出现手术指征时，推迟手术都不能获益。
四、目前面临的困境：需更多临床试验提供证据
1. TAVR术后IE
TAVR患者一般年龄较大，且是手术高危人群，但如果不手术，预后又较差。一定要取出感染置入设备吗？在出现更多证据之前，这个疑问仍将困扰学界。
2. 卒中和IE
20%~40%的IE患者合并卒中。手术是否能预防卒中，卒中患者何时手术最佳，仍然面临争议。CABG术后抗凝治疗存在出血风险，也是这一疑问的原因。
3. CIED感染
CIED感染引发的IE不断增加，CIED的任何部分均可能成为感染源。这部分IE可通过血液培养和超声心动图结果诊断。如果超声心动图结果阴性或无法诊断，可行白细胞显像或18F-FDG-PET扫描辅助诊断。
参考文献 Thomas J. Cahill et al. Challenges in Infective Endocarditis. JACC. Vol.69. No.3, 2017
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