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越婢汤为中医名方，出自《金匮要略·水气病脉证并治》，原文为:“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”另有其加减用法，分别为同篇中治疗“皮水”的越婢加术汤(《金匮要略·中风历节病脉证并治》附方中治疗“肉极”的《千金方》越婢加术汤)，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中治疗肺胀的越婢加半夏汤，以及《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中治疗太阳病轻证兼夹里热的桂枝二越婢一汤。 越婢汤以麻黄、石膏为主药，辅以甘草、生姜、大枣，主治风水证，有发汗利水之功效 越婢汤以麻黄、石膏为主药，辅以甘草、生姜、大枣，主治风水证，有发汗利水之功效，历来均无疑义，并为临床实践所证实。但其方的命名颇让人疑惑，与仲景其余经方或以主药为名、或以功用表示的命名原则明显不符，尤其是“婢”字难以理解。时人郭秀梅与冈田研吉曾汇集日本江户时期三十多位医家、六十多部著作中有关《伤寒论》文字的解释和考证，编撰为《日本医家伤寒论注解辑要》一书，其中有专篇释“越婢”二字，引证中日十余家说法，颇为全面。有释“发越脾气”者(成无己)，有释“发越之力，若婢子之职狭小”者(吴人驹)，有将“婢”释为“阴”、“少”者(方有执)，有以“婢”喻方药“柔缓之性”者(喻昌)，有认为“婢”即“脾”传写之误者(喜多村直宽)，有认为此方“以治越人之婢而得效”者(钱天来)，有认为“越婢”即“越医”者(山田正珍)，聚讼纷纷，终无定论。近人的研究文章不多见，代表性的如江幼李将“越婢”释为“治脾”，柏德新释为“开肺之郁闭”，过伟峰释为“越卑”等说。但上述诸说均主要从医理论之，难脱前人窠臼，并缺乏基础性的训诂学支持，因此缺憾亦十分明显，反而使得对“越婢汤”方名的理解更加复杂而本义不彰。惟有日人森立之所著《枳园丛考》，对“越婢汤”方名从文字学和训诂学角度作了比较完善的考证，提出“越婢汤”当为“越痹汤”，其结果相对可信。现将其论据简述于下，并从近年来新出土的医学文献资料和医理两方面补证之。 1 “婢”是“脾”之音讹 在森立之氏明确提出“婢是脾之音讹”之前，不少注家已从同类文献对照角度提出“婢”当为“脾”，如成无己《注解伤寒论》中言:“脾治水谷，为卑藏，若婢。《内经》曰:脾主为胃行其津液，是汤所以谓之越婢者，以发越脾气，通行津液。《外台秘要》，一名起脾汤，即此义也。”其最有力的证据当为《外台秘要》卷十六“肉极热方四首”中引“《备急千金要方》疗肉极热……越婢汤方”之后明确指出“一名起脾汤”。森立之又补以《金匮玉函经》“桂枝二越婢一汤”方后作“起脾汤”为证。“起”“越”二字形近，有通用之例，如注《素问》的全元起，《隋书·经籍志》作“全元越”，且“起”、“越”意义亦通。从音韵学角度看，“婢”、“脾”均为支韵并钮，即同音字，即森立之所谓的二字均为浊音，因而可相通为假借。且笔者在翻阅古文献之时，发现“婢”字在古籍的校注中往往作为常用字，以反切法或直音法注音，位置多位于原字的右下方，因此臆测在古籍传抄之中，可能由于涉下而误将“婢”字代入同音的正文中，形成无意之错讹。 传世医学文献，尤其是医学经典虽在历代校订之后趋于统一，但其中部分存留的痕迹亦可略见其本来面貌。如“越婢”与“越脾”混用久矣。《备急千金要方》将此方归于卷十五上“脾脏上”一节;《外台秘要》卷十六“肉极论”中叙肉极病状为:“凡肉极者，主脾也。脾应肉，肉与脾合。若脾病则肉变色。”而越婢汤为治“肉极”四方之一。二者皆明确了越婢汤和“脾”之间的关系。 《丹溪手镜》卷中言“越婢汤发越脾气”;《医方类聚》卷之三十九上“伤寒门十三”有“桂枝二越脾一汤”，卷之一百二十九“水肿门四”“玉机微义水气发表之剂”中，有“金匮越脾汤”、“越脾加术汤”，而在卷一百二十七“水肿门二”“引金匮方”中仍作“越婢”;《续名医类案》卷十五“咳嗽”、卷三十二“肺痈肺痿”亦均作“越脾汤”。可见无论二字是如森立之所言的音同而讹，还是如章虚谷所说的形近而讹，直到晚近时候仍在通用。且以成无己之说为据，将“越婢”释为“发越脾气”已被大多数人所接受。但“越脾汤”之说得到钱天来等人的反对，钱氏认为:“此为太阳治表之药，与脾藏何涉?”本方中并无治脾之药，成氏之说不可从。而过伟峰更是认为《金匮要略》越婢汤非《外台秘要》起脾汤。 虽然《备急千金要方》治疗“肉极”的越婢汤较《金匮要略》多白术四两、附子一枚，而《外台秘要》无白术一药，但之前已点明越婢汤又名起脾汤，且《金匮要略》治疗风水的越婢汤方后记有“恶风者加附子一枚(炮)，风水加术四两”之语，结合《伤寒杂病论》的方特点，可以认为越婢汤药物配伍的主体是大剂量麻黄配石膏，其加减变化仍属越婢汤治疗的范围，不能说加白术、附子后就不是越婢汤了。因此，“越婢”之“婢”作“脾”应是可以成立的。然而此“脾”仅仅是指脾胃之脾吗? 2 “脾”为“痹”之俗体音讹 森立之氏进一步指出“脾为痹之俗体”，即本方之名实为“越痹汤”(按原文为“痺”，“痺”为“痹”之旧体字故现今通用“痹”字)。此说当前虽提及甚少，但森立之从文字学角度出发，选取大量古代文献及字书中之例证明之，实属可靠。其言“凡从疒之字，或从肉。从肉之字，又或从女。”代表性的如:《黄帝内经明堂》卷一“大渊主痹气气寒厥”，《甲乙经》卷九第二篇“痺”作“脾”。《素问·阴阳别论》“二阳之病发心脾，有不得隐曲”，《太素》卷三“阴阳杂说”载此文，脾作痹。杨上善注云:“阳明所发心痹等病也。”又引《说文》《玉篇》《广韵》等为据，举“疛” “肘”通、“?” “膇”通、“瘜” “月息”通、“?” “胕”通、“月冬” “疼”通、“疹” “胗”通等十余例证之，可谓翔实。此外，又举形旁“月(肉)” “女”通用之例，如“胚” “?”通，补证上述“脾”、“婢”二字亦通。森立之还指出，《金匮要略·黄疸病脉证治》曰:“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”此句中的“痹”与“脾”当为同字异体，“脾”亦“痹”义，非脾胃之谓。这种说法值得我们探讨。 其实，“疒”与“月(肉)”等偏旁通用的现象在文字学上属于义近形旁换用，即一个形声字既可用甲作形旁，也可用与甲义近的乙作形旁，并不因甲形旁与乙形旁的换用而改变字的本义的现象。这种情况在先秦两汉时期非常普遍。其换用条件在于两个形旁意义相近或相关，而换用形旁的两个字为一字之异体，且有其他书证。“疒”与“月(肉)”旁就完全符合这个条件，用“疒”作形旁时着重于疾病，用“月(肉)”作形旁时着重于部位。与医学相关的形旁换用还有“骨-肉(月)-身-足-疒”等。这类现象无论在文史典籍还是医书中皆广泛存在，尤须明鉴。如《易纬·易通卦验》卷下:“当至不至，则先小旱，后小水，人手太阴脉虚，人多病喉脾。”郑康成注曰:“喉脾字误也，当为喉痹。”其实并非字误，而是汉代的书写习惯由之。有些字义可以依据上下文明确判断，但有的却会引起混淆，如“二阳之病发心脾”的“脾”如作“痹”解，当在医理上引起不小的争论。 如果说传世书籍多经后世校改而用字趋于相对规范的话，那么近年来出土的大量简帛文书恰好反映了当时用字的实际情况。出土的简帛文字中，存在大量的简化、繁化、偏旁不定型、形旁换用、声旁换用、偏旁或购字部件的同化及类化现象。 3 医理上再证“越婢汤”当为“越痹汤” “痹”之一病，在古时含义非常广泛。《黄帝内经·素问》有“痹论”专篇，提出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”的著名病机，并内合五脏六腑，有骨、筋、脉、肌、皮五痹之说，又有肺、心、肝、肾、脾、肠、胞痹之说。除风、寒、湿外，亦有“痹热”，症见“多汗而濡”。《说文解字》以“湿病”释“痹”;《中藏经》言“痹者，闭也。”《金匮要略》称“但臂不遂”为“痹”，又有湿痹、胸痹、血痹、周痹等病证名。在早期，痿、痹、中风、麻木等病证亦不作更多区别。但其病变总围绕痹阻不通，多与湿邪郁滞和运动不利等症状相关。 越婢汤首见于《金匮要略》，为治风水之方，其主药有麻黄六两、石膏半斤，按汉代一两约合现代15． 625 克的实际药量来看，可谓药少量重。其麻黄用量为经方中最大者，与大青龙汤相同;其石膏用量等同于麻黄杏仁甘草石膏汤，为清热重剂白虎汤的一半。此外甘草二两、生姜三两、大枣十五枚皆属常规用法。可见其主治之证表郁之湿邪和内郁之热邪皆比较严重，“一身悉肿”。后世除用治严重的风水外，《备急千金要方》以之加白术四两、附子一枚，仍称“越婢汤”，治疗“肉极”(《金匮要略》引《备急千金要方》仅加用白术，称越婢加术汤;《外台秘要》仅加附子，仍称越婢汤。)均与湿邪密切相关。 “肉极”之证为“身体津液脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱”。《外台秘要》卷十六“肉极论”补充其证“至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，体淫淫如鼠走其身上”，与《素问·痹论》以至阴遇此者为肌痹”一句相合。而下述“肉极热方四首”中，越婢汤方后为“西州续命汤”，主治病证即为“肌痹不已，复感于邪”的情况，见“肉极虚热，肌肤淫淫如鼠走，津液脱，腠理开，汗大泄，或痹不仁，四肢急痛”。从中似乎可以明确越婢汤主治的正是热性肌痹的重证。又《备急千金要方》卷第七及《外台秘要》卷十八皆以越婢汤加白术、附子治疗“风痹脚弱”，其组方配伍与《伤寒论》中治疗风寒湿痹的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方有相似之处。再结合越婢汤主治的风水、风毒脚气等其他病证，可见其共同点皆为湿、热、运动不利等情况，与当时人们所认识到的“痹”的表现并无不符。其方正是通过发汗来宣散痹阻于肌腠的水气，兼清里之郁热，恢复正常的运动功能，因而方名“越痹”或“起痹”甚是相合。 综上所述，无论从文字学角度、文献学角度，还是医理运用角度，“越婢汤”的本来面目都应是“越痹汤”，其义就是起患痹之人，命名原则与“泻心”、“陷胸”、“续命”、“温经”等经方相一致。且从其以“越婢”之名流传以及较大剂量的用药特点看，该方在汉代较早时候应已被广泛使用，通过仲景之书代代相传，泽被今世。 紫苏 |
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