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开动脑筋，答案到底是什么？ 来源 | 《胸部疑难病例影像解析（第2版）》（本文已获授权） 男性，68岁。发热1个月伴厌油腻1周。患者1个月前无明显诱因出现发热，发热以下午以及夜晚明显，最高达39℃，通常波动在38℃范围左右，伴畏寒、寒战，自行服用退热药物后，体温可降至正常。20 d前患者自服“莫西沙星”，每日1片，共8 d，仍发热，1周前出现厌油腻。患者发病以来食欲差，体重较前明显下降5 kg，既往有高血压病史，吸烟30年，20支/天，辅助检查：血常规，WBC 13.97×10^9 /L，N 84.8％，L8.1 ％，RBC 4.0×10^12 /L；CRP 86 mg/L；红细胞沉降率86 mm/h；ENA 抗体全套阴性。痰集菌及涂片抗酸杆菌阴性。TB-Ab-LgG阴性；T-SPOT（A以及B）阴性，ANCA阴性；CEA 5.47 ng/ml（正常0~5ng/ml），NSE 16.88 ng/ml（正常0~15.2 ng/ml）;G及GM试验阴性，隐球菌抗原阴性；腹部超声正常。 胸部CT 2014年8月7日行胸部CT示双肺多发不规则团块影，病变内见支气管充气征，空泡征，病灶周围见粗毛刺，分布以双肺外周为主，纵隔窗病变明显缩小，位于胸膜下病灶局部胸膜肥厚。增强扫描，病灶显著强化，部分可见液化、坏死。 最初诊断 非典型性肺炎 诊断依据 病人长期发热，肺内多发病变，以实变为主，近胸膜病变可见坏死和刀切征，首先考虑感染性疾病。患者病史较长，抗生素治疗无效，社区获得性肺炎不支持；病变周围无卫星灶和树芽征，结核不考虑；病变渗出不明显，病变变化较快的真菌病不考虑；隐球菌感染可见于既往体健患者，故首先应该考虑，但患者多次隐球菌相关检查均为阴性，不支持该诊断。综上所述，考虑特殊病原体感染可能性大。 最后诊断 鹦鹉热衣原体肺炎 诊断依据 患者住院后追问病史发现其饲养两只鹦鹉已数年，遂疑诊为鹦鹉热衣原体肺炎，予“左氧沙星（利复星）”0.5 g，1/d联合“头孢唑肟 ”2.0（2/d）静脉滴注，体温当日即降至正常，次日衣原体抗体检查为100.66 Ru/ml（大于22 Ru/ml 即为阳性），初步诊断为鹦鹉热衣原体肺炎，但继续抗感染治疗20 d后复查胸部CT肺部阴影吸收不明显，为除外肿瘤性病变遂行CT引导下经皮肺穿刺活检，结果未见肿瘤细胞。再次复查衣原体抗体结果仍显示正常值5倍以上增高，仍维持原诊断，换用“莫西沙星”0.4g，1/d静脉滴注，15d后复查胸部CT（10月9日）病灶明显吸收。结合临床、流行病学史，血清学结果以及治疗结果，确诊为鹦鹉热衣原体肺炎。 分析 鹦鹉热衣原体肺炎是一种动物疫源性疾病，可有吸入金丝鸟、鹦鹉、鸽子以及伙计等鸟类排泄物粉尘引起，近来报道孔雀、鸡等也可携带病原体致病菌传染。本病在亚洲国家时有散发病例报道，发病率地域欧洲以及澳洲，可能与欧洲鹦鹉病原菌携带率高于亚洲鹦鹉有关。鹦鹉热衣原体属于严格细胞内寄生病原菌，病原菌经肺吸入后，播散至全身器官，表现为肺、肝、脾、肾以及中枢神经系统累及，疾病临床症状变异较大，可以长期无症状，或以肺部受累为主要表现，肺部受累有时也可仅仅表现为不明原因发热而缺乏呼吸系统症状，有时也可仅仅表现为不明原因肝炎。本例临床表现仅有发热，后期伴厌油腻，无咳嗽、咳痰等呼吸系统症状。本病若无流行病学支持，常常误诊为一般的非典型性肺炎。同时又由于常常合并多器官系统受累，易误诊为军团菌肺炎。 鹦鹉热衣原体肺炎影像学上主要表现为沿胸膜下分布的单发结节，实变或磨玻璃影，本例双肺均有累及，且阴影呈沿支气管血管束分布特点，可能与病原菌血行播散有关。此外，本例右下肺结节伴晕征，这一特征需除外真菌感染诊断，但本例真菌相关检查阴性，未予抗真菌治疗而体温正常，阴影吸收可除外隐球菌感染等侵袭性肺真菌病。有学者认为晕征是本病的典型影像学改变，本病的治疗应选择细胞内活性高的抗生素，如四环素、大环内酯（红霉素、阿奇霉素等）及新氟喹诺酮等抗生素，但本病与一般的非典型性肺炎不同，病变吸收较慢，病灶吸收时间一般平均6周，长者疗程可达20周。本例治疗开始后体温迅速恢复正常，而肺部阴影治疗50 d后方明显吸收，提示本病治疗疗程可能较长。 亲爱的读者，您的诊断对了吗？ 作者简介 |
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