主动脉瓣病变临床路径
（2010年版）
一、主动脉瓣机械瓣膜置换术临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为心脏主动脉瓣病变(ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1)
行主动脉瓣位人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.临床症状:可有劳累后胸闷、气促，严重者出现心衰表现等。
2.体征：主动脉瓣狭窄者可闻及主动脉瓣区III/6级以上收缩期杂音。主动脉瓣关闭不全者可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。
行主动脉瓣位人工机械瓣置换术。
（四）标准住院日一般≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合心脏主动脉瓣病变ICD-10:I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1疾病编码。
2.有适应证，无禁忌证。
3.心功能≤III级或射血分数EF≥45%。
4.主动脉瓣关闭不全患者，左室舒张末径≤75毫米。
5.患者选择置换人工机械瓣。
6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备≤5天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；
（2）肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）
心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据患者具体情况，可选择检查项目：如心肌酶、心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等）、风湿活动筛查、红细胞沉降率（ESR）、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
（八）手术日为入院≤5天（工作日）。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.体外循环辅助。
3.手术植入物：人工机械瓣、胸骨固定钢丝等。
4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。
5.输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
（九）术后住院恢复≤13天。
1.术后早期持续监测，观察生命体征。
2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。
3.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
4.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，终生抗凝治疗。
5.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。
（十）出院标准。
1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。
2.引流管拔除、切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。
4.抗凝基本稳定。
5.胸部X线平片、超声心动图证实人工机械瓣功能良好，无相关并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。
3.人工机械瓣的选择：患者选择不同的机械瓣（国产和进口）导致住院费用存在差异。
4.合并心房纤颤等严重心律失常者，住院日延长和费用增加。
5.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，导致住院费用存在差异。
6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。
二、心脏主动脉瓣病变临床路径表单
适用对象：第一诊断为心脏主动脉瓣病变
（ICD-10：I06.0-I06.2/I35.0-I35.2/Q23.0-Q23.1）
行主动脉瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3:35.22）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月
日 出院日期：
年 月 日
标准住院日 ≤18天
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时间
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住院第1-2天
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住院第2-3天
（完成术前准备）
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住院第2-4天
（术前日）
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主
要
诊
疗
工
作
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□
询问病史及体格检查
□
上级医师查房
□
初步诊断和初步治疗方案
□
住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□
开检查化验单
|
□
上级医师查房
□
继续完成术前化验检查
□
完成必要的相关科室会诊
□
调整心脏及重要脏器功能
|
□
上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□
住院医师完成上级医师查房记录等
□
向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）
□
麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□
完成各项术前准备
|
|
重
点
医
嘱
|
长期医嘱：
□
心外科二级护理常规
□
饮食
□
术前调整心功能
临时医嘱：
□
血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验
□
凝血功能、血电解质、血型、肝肾功能、感染性疾病筛查、葡萄糖测定
□
心电图、胸部X线平片、超声心动图
□
风湿活动筛查（酌情）
□ 根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影
|
长期医嘱：
□
患者基础用药
□
既往用药
临时医嘱：
□
根据会诊科室要求开检查和化验单
□
对症处理
|
长期医嘱：同前
临时医嘱：
□
术前医嘱：
□
准备明日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术
□
术前禁食水
□
术前用抗菌药物皮试
□
术区备皮
□
术前灌肠
□
配血
□
术中特殊用药
□
其他特殊医嘱
|
|
主要护理
工作
|
□
介绍病房环境、设施设备
□
入院护理评估
□
防止皮肤压疮护理
|
□
观察患者病情变化
□
防止皮肤压疮护理
□
心理和生活护理
|
□
做好备皮等术前准备
□
提醒患者术前禁食水
□
术前心理护理
|
|
病情变异记录
|
□无 □有，原因：
1．
2．
|
□无 □有，原因：
1．
2．
|
□
无 □有，原因：
1．
2．
|
|
护士
签名
|
|
|
|
|
医师
签名
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|
|
|
|
时间
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住院第2-5天
（手术日）
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住院第3-6天
（术后第1日）
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住院第4-7天
（术后第2日）
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|
主
要
诊
疗
工
作
|
□
手术
□
向家属交代病情、手术过程及术后注意事项
□
术者完成手术记录
□
完成术后病程
□
上级医师查房
□
麻醉医师查房
□
观察生命体征及有无术后并发症并相应处理
|
□
上级医师查房
□
住院医师完成常规病程记录
□
根据病情变化及时完成病程记录
□
观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理
|
□
上级医师查房
□
住院医师完成病程记录
□
根据引流量拔除引流管，伤口换药
□
观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理
|
|
重
点
医
嘱
|
长期医嘱：
□
特级护理常规
□
留置引流管并记录引流量
□
生命体征/血液动力学监测
□
强心利尿药
□
抗菌药物
□
呼吸机辅助呼吸
□
保留尿管并记录尿量
□
胃粘膜保护剂
□
其他特殊医嘱
临时医嘱：
□
今日在全麻体外循环下行主动脉瓣人工机械瓣置换术
□
补液
□
血管活性药
□
血常规、生化全套、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查
□
输血及或补晶体、胶体液（必要时）
□
其他特殊医嘱
|
长期医嘱：
□
特级或一级护理，余同前
临时医嘱：
□
复查血常规
□
输血及/或补晶体、胶体液（必要时）
□
换药
□
止痛等对症处理
□
补液
□
血管活性药
□
强心利尿药
□
拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测
|
长期医嘱：
同前
临时医嘱：
□
复查血常规、生化全套（必要时）
□
输血及/或补晶体、胶体液（必要时）
□
换药，拔引流管
□
止痛等对症处理
□
常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测
|
|
主要护理
工作
|
□
观察患者病情变化并及时报告医生
□
术后心理与生活护理
□
防止皮肤压疮处理
|
□
观察患者病情并做好引流量等相关记录
□
术后心理与生活护理
□
防止皮肤压疮处理
|
□
观察患者病情变化
□
术后心理与生活护理
□
防止皮肤压疮处理
|
|
病情变异记录
|
□无 □有，原因：
1．
2．
|
□无 □有，原因：
1．
2．
|
□无 □有，原因：
1．
2．
|
|
护士
签名
|
|
|
|
|
医师
签名
|
|
|
|
|
时间
|
住院第5-8天
（术后第3日）
|
住院第6-17天
（术后第4日至出院前）
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住院第9-18天
（术后第7-13日）
|
|
主
要
诊
疗
工
作
|
□
上级医师查房
□
住院医师完成病程记录
□
伤口换药（必要时）
□
常规抗凝治疗
|
□
上级医师查房
□
住院医师完成病程记录
□
伤口换药或拆线（必要时）
□
调整各重要脏器功能
□
指导抗凝治疗
□
预防感染
|
□
上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院
□
完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历
□
向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等
|
|
重
点
医
嘱
|
长期医嘱：同前
临时医嘱：
□
复查血常规、尿常规、血生化检查（必要时）
□
输血及或补晶体、胶体液（必要时）
□
换药（必要时）
□
止痛等对症处理
□
常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测
|
长期医嘱：
□
根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱
临时医嘱：
□
复查血常规、尿常规、血生化检查（必要时）
□
输血及或补晶体、胶体液（必要时）
□
换药（必要时）
□
对症处理
□
抗凝治疗
□
复查心电图、胸部X线平片、超声心动图
|
出院医嘱：
□
出院带药
□
终生抗凝
□
定期复查
□
如有不适，随诊
|
|
主要
护理
工作
|
□
观察患者病情变化
□
术后心理与生活护理
|
□
观察患者病情变化
□
指导患者功能锻炼
□
心理和生活护理
|
□
指导患者办理出院手续
□
出院宣教
|
|
病情
变异
记录
|
□无 □有，原因：
1．
2．
|
□无 □有，原因：
1．
2．
|
□
无 □有，原因：
1．
2．
|
|
护士
签名
|
|
|
|
|
医师
签名
|
|
|
|
|
|
|
|
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