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基层医院真的可以实现心血管患者运动处方吗？运动治疗的危险能控制吗？ 整理 | 光啊 来源 | 医学界心血管频道 '心脏康复的需求非常巨大。'这是胡大一教授的原话，近年他力推基层医院开展心脏二期、三期康复工作，相比三级医院，基层或社区医院最具优势，因为所需成本低，能吸引的患者多。如果对此了解不多，你难免很多疑问。 一 为心血管患者做运动处方危险吗？ 大庆油田总医院心脏康复中心负责人范志清教授这样解读过：运动治疗肯定危险，但也可以不危险，关键在于如何把握。第一，要选对适应证；第二，要给最适合的运动处方。这很重要！ 掌握好适应证、禁忌证，做好运动治疗前评估与危险分层，这是最重要和最基础的。这一步占运动处方成功的80%，要不吝惜时间、耐心和热情。 运动治疗的适应证和禁忌证并非一成不变，病情不断演化，当病情好转禁忌证会成为适应证，病情恶化，反之。可以说，患者获益大于风险时，禁忌证可自动取消，呈动态和发展的，并不绝对。 排除了对安全性的顾虑，你要问了，运动处方究竟是怎样的程序，为什么很适合基层开展？硬件设备的要求真的很低吗？ 二 基层医院能开展吗？需要具备哪些知识？ 运动处方的流程包括三点：1. 进行临床综合评估；2. 确定运动治疗危险分层；3. 根据1、2的评估制定相应运动处方。因为所需场地和设备要求不高，基层医院非常适合开展。 流程一：临床综合评估 制定运动处方前的临床综合评估方式很多，大庆油田总医院的经验是分为初始评估和专项评估。 1. 初始评估 初始评估包括病史、体格检查；心血管危险因素；心理、社会因素；循证用药；运动习惯与训练；肌力和协调性评估。这些在康复室做。 病史和体格检查非常重要，要看现在和既往病史、还要关注并发症诊断、如果是冠心病患者之前的治疗是冠脉搭桥还是PCI重建、哪个血管有狭窄、哪个血管已经解决了等。要观察患者冠脉造影和CT影像。 心理、社会因素评估最好要了解家属家庭状况，因为整个过程需要家属支持和配合。循证用药也很重要，有些患者用心内科二级预防药物治疗多年，但服药后不一定达到靶剂量，只说服用了药物。可通过检测心率判断，静息心率要在70次/分以下，不达标者要调整药物继续服用，将心率调整到运动治疗所需状态再行运动评估。 初诊患者要问有无运动习惯，两种情况在处方制定上有较大差异；复诊时确定运动状况如何、是否坚持等都很重要，可以让患者通过互联网工具记录运动情况。如果是老年人，在需要的情况下，可能需进行肌力和力量训练评估，协调性评估针对老年人，防跌倒，防损伤。 2. 专项评估 专项评估包括左室功能受损程度、有氧代谢能力及运动耐量、致心律失常危险分层、缺血或坏死心肌数量、血运重建评分与分层，这些由专门的心脏康复医生做。 超声结果、心肺功能运动试验、症状、病史能评估左室功能，判断左室功能受损程度。有氧代谢能力及运动耐量可以用6分钟步行试验。 评估时心律失常发生的风险比治疗中要大，因为评估时会有峰值，如果出现心律失常，通常发病很快，因此致心律失常危险分层非常重要。缺血或坏死心肌数量的评估，要知道患者哪些心肌有缺血、坏死，坏死心肌是什么状况。 很多患者最先到心脏康复科，他的冠脉血运情况可能尚未评估，此时该由心脏康复医生做血运重建评分，明确是否做血运重建，如果要做，选PCI还是冠脉搭桥，拿出推荐策略。 3. 需掌握的评估试验： （1）心肺功能运动试验（CPET） 心肺功能运动试验（CPET）非常重要，是最常用的金标准，能够进行有氧运动能力、最大运动耐量、危险分层、日常生活指导、制定运动处方和康复疗效评定。 （2）6分钟步行试验（6MWT） 6MWT是无创、简单、安全的临床工具，接近患者日常生活方式，容易被接受，依从性好，能较好反映患者日常及生理状态下的心功能。它所提供的亚极量运动耐量信息与PeakVO2相似，与左心室射血分数（LVEF）、心脏指数一样具有预后价值。相比LVEF，更贴切反映运动耐量。相对心力衰竭（NYHA）分级，6MWT是定量指标，更为客观。 试验场地及要求：没有交通障碍的连续的跑道，最小直线长度以25米为限，可以30米，距离标记（每3米一处醒目标记），掉转方向标志。最好是舒适宽敞的环境。 试验记录内容：测试结束时，计算6分钟行走的最大距离（6MWD）；记录血氧饱和度、血压、心率、受限症状；判定Borg分级；记录试验前后心电图变化或测试中心率、节律及ST-T变化情况。 （3）自觉劳累分级（Borg分级） 患者主观用力程度是很重要的康复评估指标，可以用Borg自觉劳累分级量化评估。实际运动中，要强调自觉用力程度（RPE）的作用，特别是缺乏必要监测设备或不宜用心率作自我监测指标时。 流程二：运动治疗危险分层 做完评估后进行运动康复危险分层，分低危、中危和高危。中华医学会出台有相应标准，国外很多指南也各有标准。注意的是综合判断，不能根据几个分层工具教条式评估，例如中危和高危无法确定，此时不能太教条，可以有自己主观的判断，但前提是保障患者安全。 流程三：运动处方制定 运动处方包括运动种类、运动时间、运动频率、运动强度和注意事项。根据运动处方指导患者进行安全的日常活动，还要确定运动强度。运动方案又分三方面：第一步热身运动，是采用低水平的有氧运动，持续5-10分钟；第二步训练阶段；最后是放松运动。 1. 运动种类有有氧运动、抗阻运动、协调性运动，最常见是有氧运动，步行最多，可以是慢跑，太极拳、运动操等。抗阻训练一定是在PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行；如果是心肌梗死或冠脉搭桥术要在之后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行。每次8-10个肌群，每周2次。可以用哑铃、杠铃、运动器械、弹力带等。对于有跌倒倾向或工作需要的患者可以配合协调性训练和平衡训练。 2. 运动时间通常不等，急性心肌梗死、年纪大的患者从5/10min开始，可以做间歇运动，通常限制在60min内。不推荐长时间，如2小时、3小时，可以增加运动强度。 3. 运动强度有几种计算方式，如无氧阈法、储备心率法、靶心率法、BORG指数法、6分钟步行试验等。 最后也是最重要的一点是，这些在基层医院实施并不难！ 注：本文大部分内容来自大庆油田总医院心内科副主任、心脏康复中心负责人范志清教授的演讲。 点击右侧蓝字可看征稿要求：致心内科医生：什么清华北大，都不如胆子大！
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