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2016年欧洲心脏病学会年会上，最佳心脏康复研究（Optimal Cardiac Rehabilitation (OPTICARE) trial）引起全球医生的关注。OPTICARE研究是目前全球第一个探讨3个月标准心脏康复治疗后，延伸至一年的心脏康复方案的有效性的研究。该研究具有重要的临床意义。传统标准心脏康复方案制定于1980年代初，近30余年来没有任何变化，虽然有大量研究证实标准心脏康复可以显著改善患者的不健康生活方式、改善心血管危险因素、改善心血管预后。但心血管疾病的预防和治疗技术已经有了突飞猛进的改变，目前视为标准的心脏康复方案是否仍适合临床，是否有更加优化的心脏康复治疗模式，值得探讨。生活方式不健康是心血管疾病的基础病因，而生活方式的改善需要长期坚持，3个月的心脏康复治疗是否足够改变患者的行为习惯且能够保持，本研究给我们了一个初步答案，3个月的标准心脏康复治疗后，随时间延长患者保持健康生活方式的比例逐渐下降，延伸至一年的心脏康复方案可以提高患者保持健康生活方式的比例，尤其是6次面对面的培训指导课程。该研究给我们的提示是，临床上不应拘泥于标准心脏康复3个月、36次的限制，应该将心脏康复治疗的时间延长，考虑到费用获益比，心脏康复治疗间隔可以拉长。给我们的另一个启示是，临床应广泛开展多种心脏康复模式的探索，继续寻找优化心脏康复组合方案，尤其目前电子技术的进步，移动医疗（M-health）心脏康复模式与远程医疗(Telehealth)心脏康复的比较、M-health心脏康复与传统心脏康复的比较、M-health心脏康复与传统心脏康复的联合价值等。虽然既往有很多研究提示，Telehealth心脏康复模式通过电话开展心脏康复有效安全，但该模式耗费人力物力很大，在电子技术普及的今天，该模式是否仍然适用，本研究初步提示通过电话随访进行延伸心脏康复干预，没有提高患者的家庭运动时间和改善患者的焦虑程度。 本研究存在一些局限性，包括研究纳入的样本较少，只有不足1000例患者，纳入患者主要为低危的中年患者，高危患者均被排除在外（包括心绞痛、心力衰竭、LVEF<40％、肾功能不全、精神或认知障碍、先天性心脏病、慢性阻塞性肺病、糖尿病靶器官损害、间歇性跛行），为单中心研究样本，因此样本缺乏代表性，无法代表真实世界患者的多种特征，随访时间只有18个月，生活方式的改善还不能转变为心血管事件的获益。干预的方法存在缺陷，本研究所谓的最佳心脏康复方案并不是最佳，AACVPR指南、EACVPR指南和我国心脏康复指南均建议患者在3个月内完成36次心脏康复治疗，本研究中标准心脏康复方案设计为每周二次每次1.5小时的心脏康复课程，3个月内完成共24次课程，而不是常规36次课程。采用的主要终点指标为综合危险评分（主要为总胆固醇、收缩压和吸烟），很多纳入的患者在进入研究时上述指标已经控制的很好，而且综合危险评分本身为二次转换分值，缺乏敏感性。未来仍需要扩大样本、开展多中心临床研究探讨延伸心脏康复治疗模式的有效性。 随着循证医学概念的普及，大规模随机对照研究已经成为公认的高质量研究典范，其次是小规模随机对照研究、前瞻队列研究、病例对照研究、回顾性研究和个案报道等。目前的临床指南也因大规模随机对照研究的出现而不断更新指南推荐。在临床研究中存在最大的障碍之一是随访过程中受试者依从性差，相比较而言，药物治疗的依从性远远好于行为干预的依从性，行为干预的不确定因素太多。因此，目前临床上，药物获益的循证证据远远多于行为干预的循证证据。心脏康复研究包括康复模式研究、运动干预和获益机制研究、营养干预和获益研究、心理干预和危险因素评价研究、戒烟干预模式和获益研究、睡眠和心血管疾病关系和干预研究、危险因素管理和药物干预研究等。除药物干预外，心脏康复的其他各种研究类型都为行为干预研究，获益大小与患者的行为依从程度密切相关。本研究即存在这一问题，相比传统CR组，延伸CR组（CR+G和CR+T）的随访依从性显著降低（CR+G：61％，CR+T：57％，标准CR：83％）。这可能与本研究主要终点指标无获益直接相关。类似的研究如HF-ACTION研究，是全球最大的心力衰竭运动康复获益评价研究，该研究纳入2331例LVEF≤35％的心力衰竭NYHA II-III级患者，干预组给予监测下运动康复干预，对照组仅给予常规治疗，结果显示主要终点指标全因死亡率或全因再住院率未见统计学差异，该研究存在的主要问题同样是治疗依从性差，运动干预组患者在3个月后的家庭运动康复中只有50％的患者坚持运动康复治疗。上述结果提示，行为干预难于药物治疗，可能有很多医生在苦口婆心劝说患者改变不健康生活方式，患者仍然我行我素，医生在“怒气不争、哀其不幸”的同时，也无可奈何，只能眼睁睁的看着患者在医院和家庭之间“来了去，去了来，最后有来无回”。 自Franmingham 研究以来，大量研究证实心血管危险因素与动脉粥样硬化性心血管疾病发生发展和预后密切相关，而这些心血管危险因素直接与个体的饮食、运动、精神心理、吸烟饮酒等日常行为习惯密切相关，因此，动脉粥样硬化性心血管疾病又称为生活方式疾病。目前临床上使用的降胆固醇药物、降压药物、降糖药物，在一定程度上改善了心血管危险因素的严重程度，延缓了因生活方式不健康导致的心血管危险因素的蔓延和心血管疾病的流行。但是，这种治疗治标不治本，药物改变了我们能看到的化验指标，却无法阻挡其背后导致这些化验指标异常的生活源头，即不健康生活方式引起的血脂、血糖、血压、肥胖等代谢异常、神经内分泌系统失调和慢性炎症。生活方式是指个体的日常行为模式，改变一个人的行为相当于让患者改变其生活轨迹，其困难程度远远高于让患者接受手术治疗和药物治疗，并且经常会复发。指导患者行为改变的理论模型很多，包括动机访谈技术、5A模型（ask,advice,assess,assist,arrange），ADKAR模型（awareness, desire, knowledge, ability, reinforcement）等，如何在短时间内能够让患者接受行为改变，需要临床医生不仅掌握心血管疾病治疗知识，也需要掌握谈话疗法，谈话疗法是一种艺术，也是一门技术，目前谈话疗法已经作为治疗手段用于老年痴呆患者，并且显著改善了患者预后。在心血管疾病生活方式干预治疗环中，医生是导师，不是领导，患者是学生，不是下属。因此，现代的心血管疾病诊疗模式已经悄然改变，过去那种“医生主导的诊疗模式”或者“单一术者主导的诊疗模式”即可以挽救患者生命的时代已经过去（虽然可暂时挽救患者的生命但无法逆转患者的命运），转变为“医患共同决策模式”，医生提供的建议需要患者接受、消化、执行、依从，才能最终让患者获益，从而实现帮助患者逆转早死的命运。 精准医学是目前医学的热点领域，精准医学不仅仅是基因筛查和治疗，还包括对个体不同时间和空间社会、心理、生物学因素等多种状态的充分了解，行为干预实际上是精准医学领域一个非常重要的方向，即精准评估、精准干预、精准治疗和精准随访。本研究中数据收集的过程实际上是对患者进行精准评估的过程，虽然没有做到最大化精准评估，如没有给予心肺运动评估、环境、日常运动习惯和营养状态评估等，但基本包括了患者的社会、心理、生物学因素，遗憾的是本研究并没有提供患者精准个体化干预方案，而是提供一个普适的康复方案，这也可能是受试者随访过程中依从性降低的原因之一。就行为改变而言，如果让患者同时改变多种行为，患者很可能失败、然后沮丧、然后放弃。心血管医生应知道什么是患者首先需要处理的重要问题，哪些可以是其次处理的情况。就运动干预而言，临床医生需要明确患者接受运动治疗的目的，如降压药物主要用于降压、降脂药物主要用于降脂一样，运动治疗可以用于强身健体、可以用于提高心肺储备功能、用于改善心肌缺血、逆转左室重塑、也可以降低血压、降低血脂、改善胰岛素抵抗等。以强身健体为目的，接受中等强度的有氧运动即可；提高心肺储备功能以接近无氧阈的有氧运动为主、抗阻运动为辅；改善心肌缺血需要有氧运动达到缺血阈值时间2分钟；逆转左室重塑以间歇高强度运动获益最大；降低血压和血脂均需要达到无氧阈的有氧运动，且维持时间1小时；改善胰岛素抵抗需要加强抗阻训练，结合中等强度有氧运动训练。上述是运动可能对机体产生的反应等相关技术层面知识。我们在给患者运动处方时，同时需要考虑患者的年龄、性别、体重、精神状态、运动风险、既往运动行为习惯、合并症、运动营养、运动喜好、运动受限因素、运动意愿和运动目的。 目前已有研究显示，同样的运动康复处方、运动强度和运动时间，身体获益却有天壤之别，这与不同个体社会-心理-生物学因素不同密切相关。未来结合运动基因检测，明确个体对运动治疗的基因学反应、了解肌肉类型、耐力、心肺功能、肌肉抗疲劳能力等与运动相关的运动基因，有望为患者提供更科学有效的运动治疗方案。这些只有在精准评估的基础上才能做到，也正因为精准评估，才能真正做到精准运动处方，而不是普适型运动处方，不是在浪费医生和患者的时间。同理，营养、心理、戒烟、药物干预，同样需要和运动干预类似的精准评估，给予精准处方，从而让患者的获益实现最大化。 |
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