【干货】腰腿痛的诊断程序与原则

腰腿痛---腰、骶髂、髋臀及下肢。

临床最常见、严重影响生活与工作。

临床表现复杂，病因多样，以劳损和退行性变疾病为多，病程多较长。

治疗因病因和病情的不同而不同。

腰腿痛有按部位病因等分类，临床多以病因（诊断）分类。

引起腰腿痛常见的原因：

　一）脊椎源性

　　1、退行性 ：椎管狭窄、脊椎滑脱、脊椎关节病、退行性椎间盘病变

　　2、炎症  ： AS  脊柱关节炎、骶髂关节炎

　　3、代谢性： OP 骨软化症、纤维囊性骨炎　

　　4、感染性：细菌性 结核性、其它感染

　　5、肿瘤性：良性、恶性、转移性

　　6、先天性：脊柱侧弯脊柱裂、移行椎、脊椎滑脱、椎间假关节

　二）神经源性

　　1、神经根或神经周围病变 、腰椎间盘突出、 腰椎骨折脱位、骨质增生、肿瘤、硬膜外血肿、脓肿。

　　2、神经根或神经炎  带状疱疹、腰神经根炎、其它神经炎

　　3、神经根或神经纤维化 蛛网膜炎、腰神经根袖纤维化

　三）牵涉性

　　1、内脏疾病  肾输尿管病变、 子宫及附件疾病、膀胱及前列腺疾病、结肠及直肠疾病。

　　2、血管疾病  腹主动脉瘤、腹主动脉或髂部动脉阻塞、肾动脉栓塞

　　3、腹膜后肿物  淋巴肉瘤、柯杰金氏病

二、腰腿痛诊断基础

一）规范的临床思维

临床思维过程：待就诊阶段、诊断阶段和治疗阶段

待就诊阶段：完整的医学知识体系

程序化的医学思维方法

诊断阶段：认知—资料的完整 病史 体查 辅助检查

判断： 强调临床资料应用分析，不可先入为主。强调自我判断，不可人人云亦云。

排除推理—横向思维

演绎推理—纵向思维

治疗阶段：动态观察病情变化，及时修正诊断治疗方案。

  2、临床思维的特点：

整体和局部：提出假设----模糊性

特异性排除：检验假设----系统性

二）腰腿的解剖

    脊柱结构：前方结构、脊柱（椎体）及椎间盘、后方结构：椎间关节/韧带及肌肉。

    神经肌肉及周围神经解剖通道。

三、腰腿痛的临床诊断

腰腿痛诊断：定性（因）诊断

软组织（外伤/劳损）、骨关节退变或骨折 、炎症（结核、  风湿等）、肿瘤、先天性 、牵涉性 、血管性 、代谢性、精神因素。

定位诊断

腰的病变 (椎管内外) 、臀腿病变 、骶髂关节和髋病变 全身病的腰腿表现、内脏牵涉 、神经源性、 血管源性 、

受累解剖结构：软组织、 骨关节、椎管

椎管内外的鉴别 ：依据病史特点、理学检查、辅助检查

一）病史特点：静息痛与运动痛、腹压增高对疼痛的影响、一日疼痛的变化、下肢疼痛的性质、病程演变特点、椎管内的极端情况。

1. 静息痛与运动痛

  腰椎管外软组织损害：由于肌挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变。长期处于某种体位---静卧状态---加重缺血性---病损处软组织无菌性炎症的加剧。适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。

  腰椎管内硬膜囊外和神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。腰椎负重状态下的活动使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧，突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物。运动后加剧疼痛，或运动后突发疼痛，而在静卧时能缓解这种病理性刺激。

2. 腹压增高对疼痛的影响

  椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时，自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛  。 如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。 椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。

3. 一日疼痛的变化

   腰椎管外软组织损害性疼痛的特点：

   晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。

   腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微疼痛，如下床行走活动则以下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。

4. 疼痛的性质：

   椎管内病变：性质为锐痛、电刺激感 位置明确，可向小腿放射。

   椎管外病变：深部钝痛，部位不明确，痛不过膝

5. 病程演变特点：

    椎管外组织损害：

    疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变：

    腰腿痛突发频繁，间歇期随发作，渐频，发作期长，一般须2-6周经专门治疗方能缓解。可无明显的诱因，间歇期缩短。

    如发作由由自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。提示两类不同损害导致腰脊柱的稳定性破坏，也是病情严重性的表现。

6. 椎管内的特殊情况：

   注意神经损害的节段性与程度：   症状倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，且出现下肢无力、沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，慎行侵入性治疗。

二）理学检查
     　一般检查：1、脊柱形态   2、腰椎活动度   3、压痛点   4、下肢肌肉萎缩   5、肌力改变   6、感觉减退   7、反射改变
    　特殊检查： 1、直腿抬高试验   2、健肢抬高试验   3、直腿抬高加强试验   4、下肢肌肉萎缩   5、仰卧挺腹试验   6、屈颈试验   7、屈髋伸膝试验

三）辅助检查： 1、腰椎正侧位片 2、腰椎CT  3、腰椎MRI 4、肌电图

四）其它特殊检查： 1、血管造影 2、实验室相关检查 3、SPECT   4、超声

四、常见的椎间盘退变以外的病因

一）臀腿病变

骨盆出口综合征与腰椎管内病变的鉴别:

其主要临床表现为坐骨神经支配区的运动、感觉或反射障碍,但无明确的神经根性分布。进行直腿抬高试验时,可产生大腿后方放射痛,但很少越过膝。起病可缓可急,多有外伤、劳累、着凉或受潮史。臀部有疼痛和异常感觉，可放射至大腿，检查可在梨状肌处有压痛，抗阻力外展，外旋与极度内收，内旋，特别是屈髋内收内旋时疼痛更为明显，称为梨状肌紧张试验阳性。腰椎CT、MRI鉴别。

压痛点与牵涉痛
         腰臀部压痛点。臀上皮神经压痛点；坐骨神经梨状肌下出口处压痛点；臀上神经梨状肌上出口压痛点；臀下神经梨状肌下出口压痛点；胫神经掴窝处压痛点；膑下脂肪垫压痛点；内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）；外踝下方压痛点（腓骨长、短肌腱及腱鞘）。

功能检查

  可以对压痛点进行确认，有助于疼痛的位。
　　（1） 直腿抬高试验：坐骨神经紧张；

（2）屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；

（3）髋外展试验：臀中小肌；

（4）髂胫束紧张试验；

（5）髋内旋试验：梨状肌；

（6）骶髂关节试验：“4”字试验、骨盆/挤压试验

二）骶髂关节和髋痛及相关病变

1、骨盆部肿瘤：

骶髂部肿瘤患者却无腰痛和坐骨神经痛症状骶髂部肿瘤多累及多根神经根' 甚至病变水平以下所有神经根均受累' 出现腰及病变下肢整个神经损伤，表现为

感觉、运动、反射减弱或消失。

鉴别要点：腰椎间盘突出症大多仅累及一根神经根，出现相应神经分布的腰腿痛，ＭＲＩ、ＣＴ、ＡＫＰ、ＥＳＲ

2、骶髂关节病损

在临床上主要表现腰腿痛的病例,影像学对骶髂关节的病损改变较难辨别,在理学检查上应十分详细。它与腰椎间盘突出症的区别是直腿抬高试验较少阳性,且压痛点最明显处在骶髂关节上。疑是骶髂关节病损引起的腰腿痛,只要没有阻滞禁忌证,不妨行一次诊断性治疗。

3、股骨头坏死

股骨头坏死主要以髋膝疼痛为主无神经根症状，不过膝关节髋膝疼痛 髋关节被动活动疼痛或功能受限，影像学：X-ray、CT、MRI。

三）全身疾病在腰腿的表现：

1、骨质疏松症、2、转移癌、3、多发性骨髓瘤波4血液病

四）脊柱肿瘤病变：

1、椎管内肿瘤：

夜间痛和休息痛是临床上鉴别椎管内肿瘤的要点之一。患者常表现为卧位时腰痛及下肢放射痛加剧 夜间更明显，而当直立或行走后疼痛则有所缓解。且疼痛性质呈刺激样．

体检平面与腰椎间盘突出平面不一致是另一鉴别要点，表现为压痛部位一般在肿瘤相应部位；下肢疼痛或感觉障碍区域与椎间盘突出平面不一致或有多神经根受累的表现；不能用腰椎间盘突出症来解释排尿困难的原因，腰骶ＭＲＩ鉴别

2、腰椎转移癌

对曾有恶性肿瘤病史的腰腿痛患者，应首先考虑腰椎转移癌的可能。夜间痛和休息痛，逐日加重、体重下降、发热消瘦食欲下降、血沉、碱性磷酸酶不同程度的升高 X—RAY  CT  MRI SPECT

五）神经源性 ：

1、脊髓病变 2、神经根病变 3、复杂性局部疼痛综合征（CRPS）4、幻肢痛 5、红斑肢痛症 6、糖尿病性周围神经病

六）血管源性 ： 

1、血栓闭塞性脉管炎 2、血栓性深静脉炎 3、髂总动脉或髂外动脉血栓 4、动脉硬化

七）内脏病变引起的牵涉腰腿痛 ：

1、肾输尿管结石 2、盆腔综合征  3、前列腺炎等

八）腰椎特发炎症与感染

  1、腰椎及椎间盘感染

  2、椎体结核

疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重 、低热、盗汗。X 射线摄片检查 CT  MRI和血沉实验  ppd  活检

  3、强直性脊柱炎

　　病史：夜间静息痛 活动后 好转

　　体查：腰椎弹性差 “4”字试验阳性

　　辅助检查：X 射线摄片可发现骶髂关节模糊、腰椎小关节改变，CT示骶髂关节破坏改变，血沉高，ＨＬＡＢ２７阳

  4、腰椎、椎间盘感染

九）精神因素的鉴别

  就诊时有明显的情感症状，主诉症状严重，可能已经多家医院就诊，无阳性体征，有时局部压痛和感觉减退，很少出现肌肉萎缩和反射改变。鉴别要点是体格检查与主诉明显不相符。