 撰文：火凤凰翻译组 |美工：天堂鸟 早期评估 当患者就诊时，应该获取相关的病史，体格检查以及实验室检查结果，从而评估出血的严重程度，可能的部位以及病因。早期患者评估以及血流动力学的复苏应该是同步的（强烈推荐，极低质量证据）。 便血相关的血流动力学不稳定，往往提示上消化道出血，那么上消化内镜是应该做的．当中度怀疑上消化道出血时，经鼻胃管的灌洗和抽吸可能可以用于评估可能的上消化道出血部位（强烈推荐，低质量证据）。 风险评估和分层对于区分患者不良预后的风险以及协助患者分流，包括计划行结肠镜的时间以及护理等级均是有帮助的（条件推荐，低质量证据）。 血流动力学复苏 如果患者血流动力学不稳定和或怀疑存在活动性出血，应该进行液体复苏，目标是在进行内镜检查和治疗前，血压和心率保持在正常范围（强烈推荐，低质量证据）。 通过输注浓缩红细胞，血色素维持在７g/dl,对于大量出血，严重的并发疾病，尤其是心血管缺血，或者预计治疗干预需要延迟时，血色素需要维持在9g/dl（条件推荐，低质量证据）。 处理服用抗凝药物的患者 如果INR1.5-2.5，可能需要考虑使用内镜止血，在使用逆转剂之前或者同时使用。对于INR>2.5的患者，在行内镜止血前，使用逆转剂（条件推荐，极低质量证据）。 对于严重出血以及需要内镜下止血的患者，应该输注血小板，维持血小板浓度在50*10/L（条件推荐，极低质量证据）。 对于大量输血的患者，应该同时输注血小板以及血浆（条件推荐，极低质量证据）。 对于服用抗凝药物的患者，应该采取多学科诊疗的方式，决定是否需要停用抗凝药物，或者是否使用逆转剂，从而平衡继续出血以及血栓形成的风险（强烈推荐，极低质量证据）。 肠镜作为诊断措施 对于几乎所有的急性下消化道出血的患者，肠镜均应该作为早期的诊断措施（强烈推荐，低质量证据）。 在进镜和退镜过程中，均需要仔细查看肠道粘膜，尽力清洗残余的粪便以及血液，更加清楚的判断出血部位。内镜医生应该将镜子进入升结肠，回肠末端，排除小肠末端的出血（条件推荐，极低质量证据）。 肠道准备 当患者血流动力学稳定后，经过充分的灌肠后，可进行肠镜检查。4-6升的聚乙二醇溶液应该爱3-4h内让患者饮用，直到直肠远端无粪便以及血液残留物。没有肠道准备的结肠镜或者乙状结肠镜是不推荐的（强烈推荐，低质量证据）。 对于活动性出血，无法耐受经口灌肠，同时反流误吸风险低的患者，可以通过鼻胃管进行肠道准备（条件推荐，低质量证据）。 肠镜的时机 对于临床风险高，或者存在活动性出血的症状/体征，在液体复苏之后，快速的肠道准备，在24h内行肠镜检查，最大程度的提高诊断和治疗的获益（条件推荐，低质量证据）。 对于无临床高风险，无严重基础疾病，或者虽然伴有临床高风险，但是无活动性出血的症状/体征，则肠镜检查应该在肠道准备后，设备可及的情况下进行（条件推荐，低质量证据）。 内镜止血治疗 对于内镜下出血高风险的患者，应该进行内镜止血治疗：包括内镜下可见活动性出血，内镜下可见非出血的暴露血管，以及附着血块（强烈推荐，低质量证据）。 憩室出血：推荐钛夹，因为相较热疗以及套扎更加安全和简单，尤其是右侧结肠病变（条件推荐，低质量证据）。 血管扩张出血：推荐使用氩离子凝固术的热疗技术（条件推荐，低质量证据）。 多发息肉出血：推荐使用钛夹或者热疗，使用或不适用稀释的肾上腺素局部注射（强烈推荐，质量证据）。 肾上腺素的(1:10,000 or 1:20,000生理盐水稀释)使用可以早期控制出血，暴露视野，但是应该和其他止血措施，包括物理或者热疗联用，达到明确止血（强烈推荐，极质量证据）。 再次出血后的重复肠镜 如果明确再次出血，是有指症再次进行肠镜止血的（强烈推荐，极质量证据） 非肠镜干预 对于高临床风险以及持续出血的患者，应该请外科会诊。通常，对于急性下消化道出血，在其他治疗措施失败的情况下，应该考虑外科干预。但是需要考虑之前止血措施的充分性和成功率，出血的严重度以及出血部位，以及基础疾病的严重性。无论什么时候，仔细评估出血部位是至关重要的（条件推荐，极低质量证据）。 对于高临床风险以及持续出血的患者，如果上消化道内镜检查阴性，同时对于液体复苏反应欠佳，无法耐受肠道准备和紧急肠镜，可以考虑反射介入（强烈推荐，极质量证据）。 如果在栓塞前，需要定位出血部位，推荐CTA（条件推荐，极低质量证据）。 预防再次下消化道出血 对于有下消化道出血病史的患者，避免使用非阿司匹林的NSAID类药物，尤其是憩室出血或者血管扩张出血（强烈推荐，低质量证据）。 对于有下消化道出血病史的患者，同时心血管事件高风险的患者，阿司匹林二级预防不要停，而一级预防对于大多数患者来说是需要停用的（强烈推荐，低质量证据）。 对于使用双重抗血小板治疗，或者单用非阿司匹林的抗血小板制剂，非阿司匹林的抗血小板制剂应该尽快停用，至少在7天内的使用，需要经过多学科评估心血管的风险以及消化道出血的风险，以及内镜治疗的充分性。但是对于过去90天内发生过急性冠脉综合症或者过去30天内行冠脉支架的患者，双重抗血小板制剂是不能停的强烈推荐，低质量证据）。 过往的君子请点赞 |
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