【临床经验】急性发热诊断3大“定律”

“定律”1

急性起病、病程短（2~3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。

接诊思路 首先考虑常见病，其不典型表现仍较罕见病多见。注意把握一些常见病的非特征性表现：如心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染——黄疸、墨菲氏征；粟粒性结核——结核菌素试验等。
　　

“定律”2

发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染（如传染病），其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。

接诊思路 皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查）。血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义。C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）对区分细菌与病毒感染有一定意义。

常见传染病出疹大致时间顺序：第1天：水痘、风疹、手足口病；第2天：猩红热；第4天：麻疹；第6天：伤寒。传染性单核细胞增多症常在发病1~2周出疹，持续时间长短不一。 幼儿急疹在高热3~5天后热退疹出。
　　

“定律”3

难以诊断的患者均应实施外周血及骨髓细胞学检查。
接诊思路 特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查，提高诊断水平。
　　

紧急评估与处理
除通过鉴别诊断（病史、体检、辅助检查、特殊检查）掌握发热原因外，急诊医师还须对患者进行潜在危险的评估，以便决定是否施以立即抢救、监护、留观等措施。遵循分类（或分级）处置原则，掌握常见发热病因，判断患者属于非急症、急症还是急危重症。熟悉临床常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。（见表1、表2）

应注意，病因治疗是发热治疗的根本。在明确发热原因前，不宜盲目降温，因可能影响热型的判断。临床症状明显（如头痛剧烈、全身酸痛甚至谵语等）者，为减轻患者不适，应采取适当措施。

临床常用的降温手段有药物降温和物理降温2种。药物降温：包括非甾体类抗炎药、糖皮质激素、中药、冬眠合剂（配合物理降温，降低代谢，防治抽搐）； 物理降温：温水擦浴；酒精擦浴；冰袋、冰毯、冰帽、冰枕等。此外，还有静脉输入低温液体；低温液体灌肠；穴位刺激等降温法。

针对发热的处理流程：卧床休息，补充水分营养；脱水者静脉补液治疗；先采用物理降温如湿毛巾/冰袋置于额部等处，50%酒精擦浴等；物理降温效果不佳者，可予解热镇痛药物口服或肌注；高热惊厥、谵语者酌情给予镇静剂。