依达拉奉获脑出血临床路径释义（2015）推荐

 脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血压、高血腊、血管老化、糖尿病、吸烟等密切相关。脑出血患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期病死率很高，幸存者多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语及吞咽障碍等后遗症。脑出血是指脑实质内血管破裂，血液溢出，即为脑出血。脑出血后，血液在脑内形成血块，成为脑血肿，由于其占住及压迫，影响脑的血液循环，所致颅内压增高和脑水肿，所以绝大多数患者出现头痛、呕吐、昏迷，偏瘫等共性症状。但由于出血部位不同，其临床表现并非一样。如内囊出血典型表现为对侧三偏(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)，此外，丘脑出血、脑叶出血、脑桥出血、小脑出血及脑室出血等，也都有各自的典型表现。

脑出血编码

        疾病名称及编码：脑出血(ICD10：I61)。

临床路径检索方法

        ICD10：I61 (脑出血：内囊出血、丘脑出血、脑叶出血等)。

脑出血临床路径标准住院流程

1  适用对象

        第一诊断为脑出血(ICD10：I61)。

释义：本路径适用于第一诊断为脑出血包括非外伤性大脑出血、小脑出血、脑干出血和脑室出血。

2  诊断依据

        根据《临床诊疗指南一神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2007)。

(1)临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。

释义：脑出血患者症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等症状，部分患者也可以出现神经功能剌激症状，如癫瘸发作。严重者可出现脑疝表现。

(2)脑CT证实脑内出血改变。

释义：CT是脑出血的首选实验室检查，急性期血肿呈高密度影，随着时间推移，血肿逐

渐变为等密度和低密度。

3  选择治疗方案的依据

        根据《临床诊疗指南一神经病学分册) (中华医学会编著，人民卫生出版社，2007)。(1)一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染；(2)控制血压；(3)控制脑水肿、降低颅内压；(4)控制体温；(5)防治癫痫；(6)必要时外科手术；(7)早期康复治疗。

释义：急性期脑出血患者应保持安静，卧床休息，密切监测生命体征，维持生命体征稳定，维持酸碱、水及电解质平衡。

        脑出血患者常常出现血压明显升高，与患者的死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关，血压的监测和管理是脑出血急性期治疗的关键。中国脑血管病防治指南建议：(1)脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗；(2)血压≥200/110 mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mmHg左右；收缩压在170～200 mmHg或舒张压100～110 mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。

        颅压增高、脑水肿是脑出血急性期常见的并发症，有研究表明颅内出血患者颅内压的高变异性与其不良预后相关，严重者可导致脑病形成，增加脑出血患者的致残率和死亡率。颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征，可给予有控制的过度换气、渗透性利尿剂，用量及疗程依个体化而定，同时，注意监测心、肾及电解质情况。

        脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。对于感染相关的发热，应给予抗感染治疗。

        脑出血，尤其脑叶出血，易引起痛性发作，有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗，拟诊癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测，如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗。卒中后2～3个月再次出现痛性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗。

        对于大多数原发性脑出血患者，以下临床情况可个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗：①出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿，不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除；②对于脑叶出血超过30 mL且距皮层表面1 cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿；③发病72 h内、血肿体积20～40 mL、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿；④40 mL以上重症脑出血患者由于血肿占住效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿；⑤病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查(CTA/MRA/DSA)排除血管病变，规避和降低再出血风险。

        只要患者的生命体征平衡，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。患者如有抑郁情绪，及时给予药物治疗和心理支持。

4  临床路径标准住院日为8～14天

释义：要求进入脑出血路径的患者住院日为8～14天，如果出现了各种并发症或者伴随疾病需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加，则视为变异，需要退出路径。

5  进入路径标准 

        (1)第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码；(2)当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

6  住院后检查的项目

        (1)必须检查的项目：①血常规、尿常规、便常规；②肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；③脑CT、X线胸片、心电图。

        (2)根据具体情况可选择的检查项目：脑MRI 、CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者)。

7  选择用药

        (1)脱水药物：甘露醇、甘油果糖、呋塞米等；(2)降压药物按照《中国脑血管病防治指南》执行；(3)抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》[卫医发(2004)285号]执行；(4)缓泻药；(5)纠正水、电解质紊乱药物；(6)继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。

释义：脑出血患者血肿体积较大，占住效应明显的，伴有头痛、恶心、呕吐、意识水平下降等颅高压症状者应给予渗透性脱，水药物，包括甘露醇、甘油果糖，以及袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米等。

        中国脑血管病防治指南建议：脑出血患者血压的调控，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。(1)脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗；(2)血压≥200/110 mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mmHg左右；收缩压在170～200 mmHg或舒张压100～110 mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压＜165 mmHg 或舒张压＜95 mmHg，不需立即降血压治疗。血压过低者，需升压治疗。

       脑出血患者长期卧床，吞咽功能障碍，易合并肺部感染或皮肤压疮继发感染等，若感染诊断明确，应使用抗生素进行治疗，最初可经验性选择抗生素，同时积极迅速寻找病原学证据，如进行痰涂片、痰培养、血培养等，根据培养结果及药敏结果，选择敏感抗生素，抗生素治疗时间不宜过长，体温正常，感染症状控制后尽快停用抗生素，避免出现二重感染，如继发真菌感染。同时，卒中诱导免疫抑制也是卒中合并肺部感染的重要危险因素，因此脑出血后的肺部感染并不完全等同于其他误吸所致肺炎或坠积性肺炎。详细操作应按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》执行。

        脑出血患者应避免用力排使等增加腹压的动作，可适当给予缓泻药物保持排便通畅，如口服山梨醇。

        脑出血患者在住院期间，应给予充分的胃肠内营养或肠外营养，并密切监测水、电解质水平，及时发现患者出现的脱水症状，如皮肤干燥、尿量减少、血压下降、心卒增快等表现，必要时可通过漂浮导管监测中心静脉压。若出现上述表现，应给予及时的补液，纠正电解质紊乱的治疗。

        使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药；对口服抗凝药物相关脑出血，可静脉应用维生素K、新鲜冻干血浆和PCC；对新型口服抗凝药物相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物；对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白；对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗；对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估结合患者具体情况决定。合并糖尿病的患者，急性期建议应用胰岛素控制血糖，但应密切监测血糖谱，避免出现低血糖反应。

        若患者出现严重的神经功能缺损，应给予神经保护剂以保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性，如抗氧化剂和自由基清除剂依达拉奉等。       

8  监测神经功能和生命体征

        (1)生命体征监测；(2)美国国立卫生研究院脑卒中量表 (NIHSS)和格拉斯哥昏迷量表(GCS)量表评分。

释义：脑出血患者在发病早期存在血肿扩大风险，应密切监测生命体征，包括体温、血压、心率、心律、呼吸次数和节律、睡孔大小反对光反应。若出血量较大，或患者合并多种基础疾病，如冠心病、高血压、糖尿病等，在出血急性期易出现病情迅速变化，生命体征不稳，因此，需要密切监测生命体征，如脑出血患者合并高血压，在出血最初几日内，应密切监测血压，必要时给予监护仪监测其血压、心电图、血氧饱和度。

        在脑出血患者入院当时和此后的住院期间，应规律地进行NIHSS量表和GCS量表评分，病情变化时，也应及时进行评分，对疾病的严重程度进行全面、量化地评价和记录。

9  出院标准

        (1)患者病情稳定；(2)没有需要住院治疗的并发症。

释义：经治疗后患者生命体征平稳，影像学检查提示血肿处于逐渐吸收状态，毋需进一步血管介入或者手术治疗，且住院期间相关并发症，如肺炎、深静脉血栓等已治愈或得到有效控制，可口服药物继续治疗，不需继续住院监测的，可以出院，符合路径要求。如果患者存在上述并发症，需要延长住院时间进一步治疗，则退出本路径，或者进入其他路径。

10  变异及原因分析 

        (1)脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转人相应路径；(2)辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加；(3)住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加；(4)既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

《临床路径治疗药物释义》专家组. 临床路径治疗药物释义神经内科分册.  

来源：自由基研究