脑出血后脑水肿的形成机制及治疗对策

1.脑水肿的分类

从机制上看可分为：

血管源性脑水肿

细胞毒性脑水肿

2.脑水肿的发生机制

--血肿占位效应、缺血因素、血凝块回缩

研究发现，30% 脑出血患者在 3 h 内血肿逐渐增大，且与临床症状恶化时间一致，提示血肿扩大与临床症状恶化直接相关。随着血肿扩大，颅内压升高，导致血肿周围血流量降低，继而出现缺血改变，缺血是影响血肿周围组织血-脑脊液屏障通透性增高和细胞毒性方面的重要因素。

脑出血后血肿一旦形成，即可发生血块回缩，血肿腔内静水压升高，水分顺静水压梯度渗透到血肿周围形成水肿，同时由于血块回缩而释出大量血清，血清中含有的大量蛋白渗透到血肿周围，导致血肿周围脑细胞间隙胶体渗透压升高，继而水分渗透到血肿周围形成水肿。

--凝血级联反应与凝血酶形成

--红细胞裂解和血红蛋白及其降解产物毒性

--其他

3.脑水肿的发展过程及分期

3个时期：

超早期（发病 6 h 内）主要是由于血凝块回缩、血浆蛋白渗出、流体静力压升高引起；

第 2 期（出血后 2 d 内）主要是由于凝血反应和凝血酶引起；

第 3 期（3 d 及以后）主要是由于红细胞溶解产生的血红蛋白及其降解产物引起。

4.脑水肿的治疗

（1）肿块的治疗

针对血肿的治疗主要是手术治疗。常用手术方式包括：钻孔血肿抽吸术、脑室穿刺引流术、小骨窗开颅血肿清除术、去骨瓣减压术等，具体手术适应证和方式由脑外科医师依据患者的出血部位、出血量、病因、年龄、意识状态及全身状况决定。

（2）药物治疗

-脱水剂：脱水剂是治疗脑水肿最基本、最常用的药物。甘露醇，临床应用最多，主要不良反应为肾损害和电解质紊乱。此外还有甘油果糖、呋塞米、白蛋白等。

-辅助治疗药物：钙离子通道拮抗剂尼莫地平；自由基清除剂依达拉奉；凝血酶抑制剂水蛭素等。

-中医药治疗：采取的措施主要是化瘀、利水消肿、化痰、清热解毒、醒脑开窍等。

-高压氧治疗

来源：曹国辉, 王新平, 瓮沛杉. 脑出血后脑水肿的形成机制及治疗对策[J]. 医学研究与教育, 2015, 32(5): 78-84.