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这篇文章为我的大学的毕业论文，想想那时对李东垣的学术思想的热爱与着迷，现在依然不减，多年以后翻出此文章依然记忆犹新。原文如下： [摘要] 笔者试图通过总结近年来中医领域关于补中益气汤的临床应用，探讨补中益气汤的临床适应人群，明确补中益气汤的临床应用范围，为中医应用本方治疗气虚为病提供思路和理论支持依据。 关键词 补中益气汤 气虚 脾胃论
补中益气汤出自金代名医李东垣《脾胃论》卷中，主要组成药物为补气、升阳药物为主，主治脾胃气虚诸证。 补中益气汤所治大都是在脾胃气虚的基础上所引起的疾病，所以临床以脾胃气虚，少气懒言，四肢无力，困倦少食，饮食乏味，不耐劳累，动则气短为主；或气高而喘，身热而烦，渴喜热饮，其脉洪大，按之无力，皮肤不任风寒，而生寒热头痛；或气虚下陷，久泻脱肛。现用于子宫下垂；胃下垂或其它内脏下垂者。 1 李东垣学术思想 补中益气汤是李东垣最著名的处方之一，其著名是因为该处方具有广泛的适用性，至今仍是临床常用的处方。但笔者认为最能代表李东垣学术特色的，不仅仅是这首处方本身，而是补脾胃升清阳的思想。该方由黄芪、白术、陈皮、人参、柴胡、升麻、炙甘草、当归等药物组成。本方重用黄芪为君，主要起到补中益气、升阳固表的作用，陈皮理气化湿，当归补血活血，使人参、白术、甘草补而不滞。但后世张景岳的举元煎就不用当归，以升为主，这跟医家的用药习惯不同，像他的左归丸、右归丸，大力的补某一方面，但这些药多不宜久服。本药的气血兼顾比较好，适合长期服用。 李东垣强调中焦脾胃在人体的重要作用，不仅因为脾胃为后天之本，气机升降之枢纽，而且脾胃一虚则百病由生。因为脾胃为至阴，为五脏提供精微物质，所以有心之脾胃虚、肝之脾胃虚、脾胃本脏偏虚、肺之脾胃虚和肾之脾胃虚的详细划分，并给出诊断要点和治疗方法。李东垣之后的温补派家在此基础上有所发挥，提出阴虚即使脾虚的说法。 在虚损的治法上，李东垣与朱丹溪滋阴降火不同，东垣主升。李东垣善用升发之药，譬如黄芪、人参之类，或若升麻、柴胡、防风等风药，而且用量不大。因为脾胃本虚，应少固太阴而为之，如若用大量的升举之药，恐就成了壮火食气了。 2 补中益气汤的辨证要点 本方的临床以气虚见证，多在活动后尤甚。气虚多见少气懒言，四肢无力，困倦少食，饮食乏味，不耐劳累，动则气短。或气高而喘，身热而烦，渴喜热饮，其脉洪大，按之无力，皮肤不任风寒，而生寒热头痛；或气虚下陷，久泻脱肛；或脏器下垂。 补中益气汤的脉象，《脾胃论》里提到是“脉洪”，是“饮食劳倦所伤始为热中”的脉象。周慎斋提出“左脉沉细而涩，右脉浮大而数”，认为“左为气中之血虚，阳气下陷，阳不能生阴，故血枯而脉细涩也；右脉浮大为虚，盖饮食伤胃，劳役伤脾，脾无转运，胃不生发，是为土虚，土不能生金，肺气亦虚，故脉见浮大”，这是周氏提出的脉象指征，并给出了解释。以上两家从不同角度提出了运用该方的脉诊指征，是经典的指征，但不是不可逾越的标准。我们只要掌握东垣的思想，以及补中益气汤的方义，自可探索出此方的临床使用标准。 既然是中气不足，有下陷之势，脉象应该是弱脉类，尤其是两手寸脉弱为标准。至于洪脉也非白虎汤证的洪脉，应该是虽洪而来势无力，如果临床辨证不清，恐犯虚虚实实之弊。 3 补中益气汤的临床应用。 3.1 气虚发热 李东垣称这种虚火，虚热叫作阴火。机制：清阳下陷，脾湿下流，郁遏阳气，化火上攻。这种燥热多上午发生，遇劳动活动一下，一阵燥热，伴随汗出，休息好些，这种热往往不是以体温升高为特点，往往手背好些，手心热为主。脾胃为水谷之源，脾胃本脏一虚，则湿浊内生，湿浊下流于少阴，郁遏肾中阳气，则生内热。 男，52岁。患者午后发热1年，198512赴汉就诊，经拍片、造影、CT等项检查，诊断为“后肺中段肺不张”（不排除）“肺癌”，并请在汉访问的英国医生会诊，建议作肺叶切除术或用大剂量抗生素的治疗，1986年元月回当地某医院住院，用青霉素、链霉素，氨基苄青霉素等药治疗3个月无效，改由中药治疗，先投化湿和营，养阴清热等法症情无好转。5月初组织会诊症见：发热体温波动在37.4℃左右，午后热势较为明显。面如重枣，形体消瘦，长期卧床不起，动则眩晕，纳差，失眼，口渴不饮，大便溏泻，3～4次/d，舌质淡，苔白厚腻，脉濡。 根据证情分析似属脾胃气衰，湿困中阳，相火乘其土位。《内经》指示“……脾气散精，上归于肺”。脾气既虚，水谷精微不能上归于肺，可能与“肺不张”有关。同时少阳升发之气，每因中气下陷，郁而不伸，导致营卫不和，又是低热长期存在的原因。甘温除热，古有成法可循。治拟补其中，升其阳，调其枢机，则升降自如，气血和而热自去。方用补中益气汤加百合、红枣。服5剂热势减轻，续服15剂体温恢复正常。坚守原方3个月，诸证消除，精神饮食如常人。 3.2 脱发 男，30岁。患者两年前因胃穿孔作胃大部切除，术后胃纳较差，营养不良，近半年头发脱落，曾用胱胺酸、首乌片等药无效。现症发秃，面色白，纳谷不香，神疲乏力，自汗，四肢欠温，舌体胖大，质淡，苔白厚，脉缓。 《内经》云：“发乃血之余”，说明发之荣枯标志着气血盛衰。气血生化之源又在于水谷之海化生精微。所以又曰：“中焦受气取汁变化而赤，是为血”。今因术后胃气受损，脾气亦虚，受纳转输，两失其常，少阳升发之气，亦不能独自升降旋转。形成枢机愈窒，气血愈虚，无以“薰肤，充身，泽毛”，故见症如上。古人指出：“有形之血不易速生，无形之气所宜急固”，故采用健脾益气之法。补中益气汤加熟地、首鸟。连服1个月饮食增加，逐渐长满白发，坚持原方续服6个月后，发始变黑，荣润如常。 3.3 淋证 淋证：《灵枢·口问篇》云：“中气不足，溲便为之变”。补中益气汤治疗治疗腹泻很好理解，临床也容易见到，对于中气下陷的患者，有些会长期小便黄，甚至有较大的异味，少数还有灼热的感觉。这类患者常见神倦乏力，舌淡脉弱。这类患者在初用清热，利湿通淋药之后会有短期的好转，但不久会复发，而且愈演愈烈。这类患者需要以补气升阳为主，少佐通淋之品，则会有很好的疗效，此类患者多见于老年前列腺疾患者。 患者，女，71岁，尿频、尿急、尿痛反复发作十多年，每于劳累则诱发，经多方治疗，病情时好时坏，平素头晕乏力，食欲不振，形体消瘦，经常出汗，舌淡苔白脉细。血常规正常，尿镜检白细胞少许。证属脾气不足，肾元不固，治宜补益脾土，温肾降浊，方用补中益气汤加味：黄芪15g，白术10g，陈皮10g，升麻6g，柴胡10g，党参10g，当归10g，车前子10g，萹蓄15g，瞿麦15g，甘草5g，水煎服每日1剂。3剂后症状明显减轻，以上继续服用5剂症状基本消失，后改为补中益气丸二丸口服，每日2次，连服20天，追访1年未复发。 3.4 闭经 闭经一证，或从补肾益精来治，或从养血柔肝来治，或活血，或化痰，或通络。但临床也有从补气升阳来治疗的。 患者，张某，女，18岁，1997年10月20日初诊。自述16岁初潮，月事无规律，1个月～2个月一行，量少，色淡，经期伴腹痛、畏寒。近因学习紧张出现头晕眼花，纳少气短，神疲肢倦等症，月事已3个月未至，舌质淡胖，苔薄白，脉沉缓。证属中气不足、气血虚弱。 3.5 糖尿病 糖尿病患者表现为多饮、多食、多尿及形体消瘦之三多一少症状，多伴少气懒言，形疲神倦，心悸脘痞，舌淡苔白，脉细弱等症，此乃脾虚不运，湿浊中阻或痼疾已久，久服苦寒之品，消渴未止，脾胃反伤，湿痰中生，血糖无以调节利用而蓄积，尿糖无以固摄而外池，治当健脾益气，生津止渴，方用补中益气汤加减，疗效较佳。 患者，男，47岁，患乙肝多年，糖尿病3年经多方治疗，效果欠佳，平时多饮多尿，自述每晚饮水二暖瓶（约4000～5000ml），夜尿频多，伴食欲不振，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱，血糖14.4mmol/L，尿糖（+++）。辨证为消渴，脾肾气虚，中阳不振，痰浊湿冷，津不上呈。治宜温养脾肾，生津止渴。方选补中益气汤加减：黄芪30g，人参10g，当归12g，升麻6g，柴胡12g，陈皮10g，白术15g，茯苓15g，熟地15g，枸杞15g。水煎服，1日1剂。5天后复诊患者口渴多饮明显减轻，每夜饮水减少一半，以上方继服5剂。三诊时症状基本消失，夜间睡眠6h可不饮水，复查血糖6.5 mmol/L，尿糖（-）。以上方继服10剂改为补中益气丸加六味地黄丸口服1月，复查血糖、尿糖均正常。上药继服巩固疗效，随访半年无复发。 3.6 气虚外感 气虚外感多见于中老年患者，多表现为感冒反复发作，汗出较多，劳累后加重，伴气短乏力等症，治疗以补气健脾增强抵抗力为主，方用补中益气汤加味。
4 结语 补中益气汤虽然是一个治疗气虚为病的代表方，但如果掌握了本方的学术思想，并且灵活加减运用，对于提高医生的临床技能有很多的好处。因人体是气血流动的场所，所以有气虚血瘀，气虚亏虚，气不血等等。气与津液为互生互用的关系，同样有气虚津停，气不涩津等。再根据阴阳都是相对的，既然有气虚，那肯定就有气太过这一病机，所以临床只要医生稍加用心，有气虚夹痰的，稍佐祛痰理气之品，如二陈汤，温胆汤之类，临床效果依然不错。 参考文献 [摘要] 笔者试图通过总结近年来中医领域关于补中益气汤的临床应用，探讨补中益气汤的临床适应人群，明确补中益气汤的临床应用范围，为中医应用本方治疗气虚为病提供思路和理论支持依据。 关键词 补中益气汤 气虚 脾胃论
补中益气汤出自金代名医李东垣《脾胃论》卷中，主要组成药物为补气、升阳药物为主，主治脾胃气虚诸证。 补中益气汤所治大都是在脾胃气虚的基础上所引起的疾病，所以临床以脾胃气虚，少气懒言，四肢无力，困倦少食，饮食乏味，不耐劳累，动则气短为主；或气高而喘，身热而烦，渴喜热饮，其脉洪大，按之无力，皮肤不任风寒，而生寒热头痛；或气虚下陷，久泻脱肛。现用于子宫下垂；胃下垂或其它内脏下垂者。 1 李东垣学术思想 补中益气汤是李东垣最著名的处方之一，其著名是因为该处方具有广泛的适用性，至今仍是临床常用的处方。但笔者认为最能代表李东垣学术特色的，不仅仅是这首处方本身，而是补脾胃升清阳的思想。该方由黄芪、白术、陈皮、人参、柴胡、升麻、炙甘草、当归等药物组成。本方重用黄芪为君，主要起到补中益气、升阳固表的作用，陈皮理气化湿，当归补血活血，使人参、白术、甘草补而不滞。但后世张景岳的举元煎就不用当归，以升为主，这跟医家的用药习惯不同，像他的左归丸、右归丸，大力的补某一方面，但这些药多不宜久服。本药的气血兼顾比较好，适合长期服用。 李东垣强调中焦脾胃在人体的重要作用，不仅因为脾胃为后天之本，气机升降之枢纽，而且脾胃一虚则百病由生。因为脾胃为至阴，为五脏提供精微物质，所以有心之脾胃虚、肝之脾胃虚、脾胃本脏偏虚、肺之脾胃虚和肾之脾胃虚的详细划分，并给出诊断要点和治疗方法。李东垣之后的温补派家在此基础上有所发挥，提出阴虚即使脾虚的说法。 在虚损的治法上，李东垣与朱丹溪滋阴降火不同，东垣主升。李东垣善用升发之药，譬如黄芪、人参之类，或若升麻、柴胡、防风等风药，而且用量不大。因为脾胃本虚，应少固太阴而为之，如若用大量的升举之药，恐就成了壮火食气了。 2 补中益气汤的辨证要点 本方的临床以气虚见证，多在活动后尤甚。气虚多见少气懒言，四肢无力，困倦少食，饮食乏味，不耐劳累，动则气短。或气高而喘，身热而烦，渴喜热饮，其脉洪大，按之无力，皮肤不任风寒，而生寒热头痛；或气虚下陷，久泻脱肛；或脏器下垂。 补中益气汤的脉象，《脾胃论》里提到是“脉洪”，是“饮食劳倦所伤始为热中”的脉象。周慎斋提出“左脉沉细而涩，右脉浮大而数”，认为“左为气中之血虚，阳气下陷，阳不能生阴，故血枯而脉细涩也；右脉浮大为虚，盖饮食伤胃，劳役伤脾，脾无转运，胃不生发，是为土虚，土不能生金，肺气亦虚，故脉见浮大”，这是周氏提出的脉象指征，并给出了解释。以上两家从不同角度提出了运用该方的脉诊指征，是经典的指征，但不是不可逾越的标准。我们只要掌握东垣的思想，以及补中益气汤的方义，自可探索出此方的临床使用标准。 既然是中气不足，有下陷之势，脉象应该是弱脉类，尤其是两手寸脉弱为标准。至于洪脉也非白虎汤证的洪脉，应该是虽洪而来势无力，如果临床辨证不清，恐犯虚虚实实之弊。 3 补中益气汤的临床应用。 3.1 气虚发热 李东垣称这种虚火，虚热叫作阴火。机制：清阳下陷，脾湿下流，郁遏阳气，化火上攻。这种燥热多上午发生，遇劳动活动一下，一阵燥热，伴随汗出，休息好些，这种热往往不是以体温升高为特点，往往手背好些，手心热为主。脾胃为水谷之源，脾胃本脏一虚，则湿浊内生，湿浊下流于少阴，郁遏肾中阳气，则生内热。 男，52岁。患者午后发热1年，198512赴汉就诊，经拍片、造影、CT等项检查，诊断为“后肺中段肺不张”（不排除）“肺癌”，并请在汉访问的英国医生会诊，建议作肺叶切除术或用大剂量抗生素的治疗，1986年元月回当地某医院住院，用青霉素、链霉素，氨基苄青霉素等药治疗3个月无效，改由中药治疗，先投化湿和营，养阴清热等法症情无好转。5月初组织会诊症见：发热体温波动在37.4℃左右，午后热势较为明显。面如重枣，形体消瘦，长期卧床不起，动则眩晕，纳差，失眼，口渴不饮，大便溏泻，3～4次/d，舌质淡，苔白厚腻，脉濡。 根据证情分析似属脾胃气衰，湿困中阳，相火乘其土位。《内经》指示“……脾气散精，上归于肺”。脾气既虚，水谷精微不能上归于肺，可能与“肺不张”有关。同时少阳升发之气，每因中气下陷，郁而不伸，导致营卫不和，又是低热长期存在的原因。甘温除热，古有成法可循。治拟补其中，升其阳，调其枢机，则升降自如，气血和而热自去。方用补中益气汤加百合、红枣。服5剂热势减轻，续服15剂体温恢复正常。坚守原方3个月，诸证消除，精神饮食如常人。 3.2 脱发 男，30岁。患者两年前因胃穿孔作胃大部切除，术后胃纳较差，营养不良，近半年头发脱落，曾用胱胺酸、首乌片等药无效。现症发秃，面色白，纳谷不香，神疲乏力，自汗，四肢欠温，舌体胖大，质淡，苔白厚，脉缓。 《内经》云：“发乃血之余”，说明发之荣枯标志着气血盛衰。气血生化之源又在于水谷之海化生精微。所以又曰：“中焦受气取汁变化而赤，是为血”。今因术后胃气受损，脾气亦虚，受纳转输，两失其常，少阳升发之气，亦不能独自升降旋转。形成枢机愈窒，气血愈虚，无以“薰肤，充身，泽毛”，故见症如上。古人指出：“有形之血不易速生，无形之气所宜急固”，故采用健脾益气之法。补中益气汤加熟地、首鸟。连服1个月饮食增加，逐渐长满白发，坚持原方续服6个月后，发始变黑，荣润如常。 3.3 淋证 淋证：《灵枢·口问篇》云：“中气不足，溲便为之变”。补中益气汤治疗治疗腹泻很好理解，临床也容易见到，对于中气下陷的患者，有些会长期小便黄，甚至有较大的异味，少数还有灼热的感觉。这类患者常见神倦乏力，舌淡脉弱。这类患者在初用清热，利湿通淋药之后会有短期的好转，但不久会复发，而且愈演愈烈。这类患者需要以补气升阳为主，少佐通淋之品，则会有很好的疗效，此类患者多见于老年前列腺疾患者。 患者，女，71岁，尿频、尿急、尿痛反复发作十多年，每于劳累则诱发，经多方治疗，病情时好时坏，平素头晕乏力，食欲不振，形体消瘦，经常出汗，舌淡苔白脉细。血常规正常，尿镜检白细胞少许。证属脾气不足，肾元不固，治宜补益脾土，温肾降浊，方用补中益气汤加味：黄芪15g，白术10g，陈皮10g，升麻6g，柴胡10g，党参10g，当归10g，车前子10g，萹蓄15g，瞿麦15g，甘草5g，水煎服每日1剂。3剂后症状明显减轻，以上继续服用5剂症状基本消失，后改为补中益气丸二丸口服，每日2次，连服20天，追访1年未复发。 3.4 闭经 闭经一证，或从补肾益精来治，或从养血柔肝来治，或活血，或化痰，或通络。但临床也有从补气升阳来治疗的。 患者，张某，女，18岁，1997年10月20日初诊。自述16岁初潮，月事无规律，1个月～2个月一行，量少，色淡，经期伴腹痛、畏寒。近因学习紧张出现头晕眼花，纳少气短，神疲肢倦等症，月事已3个月未至，舌质淡胖，苔薄白，脉沉缓。证属中气不足、气血虚弱。 3.5 糖尿病 糖尿病患者表现为多饮、多食、多尿及形体消瘦之三多一少症状，多伴少气懒言，形疲神倦，心悸脘痞，舌淡苔白，脉细弱等症，此乃脾虚不运，湿浊中阻或痼疾已久，久服苦寒之品，消渴未止，脾胃反伤，湿痰中生，血糖无以调节利用而蓄积，尿糖无以固摄而外池，治当健脾益气，生津止渴，方用补中益气汤加减，疗效较佳。 患者，男，47岁，患乙肝多年，糖尿病3年经多方治疗，效果欠佳，平时多饮多尿，自述每晚饮水二暖瓶（约4000～5000ml），夜尿频多，伴食欲不振，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱，血糖14.4mmol/L，尿糖（+++）。辨证为消渴，脾肾气虚，中阳不振，痰浊湿冷，津不上呈。治宜温养脾肾，生津止渴。方选补中益气汤加减：黄芪30g，人参10g，当归12g，升麻6g，柴胡12g，陈皮10g，白术15g，茯苓15g，熟地15g，枸杞15g。水煎服，1日1剂。5天后复诊患者口渴多饮明显减轻，每夜饮水减少一半，以上方继服5剂。三诊时症状基本消失，夜间睡眠6h可不饮水，复查血糖6.5 mmol/L，尿糖（-）。以上方继服10剂改为补中益气丸加六味地黄丸口服1月，复查血糖、尿糖均正常。上药继服巩固疗效，随访半年无复发。 3.6 气虚外感 气虚外感多见于中老年患者，多表现为感冒反复发作，汗出较多，劳累后加重，伴气短乏力等症，治疗以补气健脾增强抵抗力为主，方用补中益气汤加味。
4 结语 补中益气汤虽然是一个治疗气虚为病的代表方，但如果掌握了本方的学术思想，并且灵活加减运用，对于提高医生的临床技能有很多的好处。因人体是气血流动的场所，所以有气虚血瘀，气虚亏虚，气不血等等。气与津液为互生互用的关系，同样有气虚津停，气不涩津等。再根据阴阳都是相对的，既然有气虚，那肯定就有气太过这一病机，所以临床只要医生稍加用心，有气虚夹痰的，稍佐祛痰理气之品，如二陈汤，温胆汤之类，临床效果依然不错。 |
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