CHINAFBP2016 | 透析患者维生素C的丢失

维生素C的丢失在透析过程中普遍存在，但却没有得到足够的重视。

维生素C广泛存在于新鲜蔬菜和水果中，其特性为：1. 生物体内的一种抗氧化剂，2. 药效基团：抗坏血酸离子。3.吸收部位：人体小肠上段。4. 排泄：绝大部分在体内经代谢分解成草酸或与硫酸结合由尿排出；另一部分直接由尿排出体外.5.正常成人体内维生素C储存量：1500mg-2000mg

维生素C的功能有：1. 高等灵长类动物的必需营养素。2.参与机体氧化还原3.促进胶原的生物合成.4.促进储存铁的释放和食物中铁的吸收，促进四氢叶酸的合成，参与红细胞生成。5.改善脂质（特别是胆固醇）代谢，预防心血管病。6. 促进骨骼和牙齿的生长，防止牙床出血。7. 促进抗体形成，增强机体抗应激能力和免疫力。8.抗肿瘤。

北大医院肾内科观察了维持性血透(MHD)与持续不卧床腹膜透析（CAPD）患者血浆VitC水平，以及其与前白蛋白、hs-CRP等炎症标记物之间的关系，发现无论是MHD还是CAPD患者，均存在着很大比例的VitC缺乏或不足。血浆VitC水平的缺乏或不足与前白蛋白水平呈正相关，与hs-CRP、ALP水平呈负相关。此研究结果提示：常规透析可造成患者VitC的丢失，MHD与CAPD患者存在VitC的缺乏或不足。血浆VitC水平的缺乏或不足可能在透析患者骨矿代谢异常以及炎症状态中起着重要的作用。

此外，一些相关研究还发现：

1.  MHD患者一次透析过程中，血浆VitC水平可下降30-40%，可丢失80-280mg VitC。

2. 高通量透析加重VC丢失。

3. 增加血液透析时间会增加患者水溶性维生素的丢失。

4. CAPD患者血浆VitC水平可能会逐渐下降, 严重者每天可丢失40 mg或更多。

5. 血浆VitC水平与肾性贫血相关。

6. MHD患者，随访30个月，VitC水平<60mmol>者，死亡率至少升高3倍。

7. 血浆VitC水平低下是血透患者心血管事件发生和死亡的危险因素。

8. 补充VC可以缓解MHD患者肌肉抽筋

9. 因此，低VitC水平与死亡风险相关，应注重维生素C的补充，保持VitC水平在目标范围。

 

维生素C缺乏的临床表现

1. 起病缓慢，VitC缺乏约需3～4个月方出现症状。早期无特异症状，无力、食欲减退、抑郁等 

2. 出血症状：皮肤淤点、淤斑，齿龈肿胀出血，牙齿松动、脱落，偶见消化道出血、血尿、关节腔内出血、甚至颅内出血

3. 贫血：常为中度，正细胞性贫血，约1/5为巨幼红细胞性贫血 骨骼症状

4. 患肢疼痛，假性瘫痪（长骨骨膜下出血或骨干骺端脱位）

5. 泪腺、唾液腺、汗腺等分泌功能减退甚至丧失

6. 伤口愈合不良

7. 感染、发热

8. 毛细血管脆性增加，束臂实验（+）

9. 凝血酶时间延长

10. 血清维生素C浓度减低

 

透析患者维生素C的补充及其注意事项

DOPPS 研究中，欧洲、日本、美国等地区总共308个肾脏中心的16345患者，评估了其住院及死亡率的风险，各国MHD病人接受多种水溶性维生素患者的比率：英国 3.7%，意大利6.4%，西班牙37.9%，日本5.6%，美国71.9%。研究发现接受多种水溶维生素治疗的MHD患者死亡的风险降低16%。

英国饮食健康协会（BDA）肾营养组推荐在临床工作中为透析患者常规补充水溶性维生素，其成本低、风险小，并且能减少患者死亡率及患病率。

欧洲营养治疗指南推荐：每日75-90mg维生素C。

中国营养学会建议的膳食参考摄入量(RNI)：

正常人维生素C摄入量：成人及孕早期妇女：100mg/d，中、晚期孕妇及乳母：130mg/d，VitC的可耐受最高摄入量为1000mg/d

北京同仁医院建议：每次透析后予患者VC 注射液300mg静注，三个月后，94.4% 患者VC 水平上升，其中55.6%升至正常。

透析患者维生素C补充：避免大剂量（500–1000mg.d）补充VitC。VitC代谢产物是草酸盐，经肾脏排泄。肾功能衰竭时草酸盐不能排出体外，血中水平增高，易在组织中沉积。可致腹泻、恶心呕吐、胃痉挛，可引起皮肤红亮、头痛、尿频。痛风、糖尿病者慎用；与肝素或华法林合用，可引起凝血酶原时间缩短；水杨酸类能增加VitC 的排泄；VitC与叶酸合用会减弱各自的作用。

综上：维生素C缺乏现象在透析患者中很常见，应予重视。VitC的丢失与透析患者的生活质量及其预后有关。为透析患者补充VitC有助于提高患者的生活质量和减少死亡率。避免过量补充，过量补充VitC也存在着风险。

 

撰稿：浙江大学附属第一医院  张萍 盛凯翔

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