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关键词: 老年心肌梗死 尿激酶 溶栓治疗 【摘要】 目的：评价尿激酶(UK)静脉溶栓治疗老年(≥60岁)甚至高龄(≥70岁)急性心肌梗死(AMI)。方法：患者随机分为溶栓组和常规治疗组，溶栓组20例，在常规治疗基础上采用尿激酶静脉溶栓加口服阿司匹林(ASA)。常规治疗组20例，除不用UK外，其余治疗组与溶栓组相同。结果：血管再通率溶栓组为70％(14/20)，常规治疗组为15％(3/20)，两组血管再通率比较，差异有显著性(P＜0.05)。溶栓组4周病死率为20％，常规治疗组为33％，两组差异有显著性(P＜0.05)。溶栓组未见严重出血等并发症。结论：UK+ASA治疗老年AMI可以提高冠脉再通率和改善预后。 溶栓治疗是近年来治疗急性心肌梗死(AMI)的一大发展，尤其是静脉内溶栓简便易行，常被作为AMI再灌注治疗的首选措施。随着社会经济水平及社会老龄化的发展，老年人AMI的机率有增高的趋势。老年人发生AMI后尽快地采用溶栓治疗可改善老年人AMI患者近期和远期预后，但老年AMI溶栓疗法并发症多，死亡率高，所以临床上老年患者施行溶栓疗法并不普遍，面对AMI患者，临床医生面对困难选择：一方面，老年是AMI死亡的高危人群，从受益与危险度比较看，老年人又可能成为溶栓治疗最大受益人群;另一方面老年人溶栓治疗出现严重并发症如颅内出血风险较大。为了评价UK溶栓治疗老年AMI的疗效和安全性，我们对20例老年(≥60岁)AMI患者给予UK溶栓治疗，并与20例老年AMI患者的常规疗法进行比较。 1 资料与方法 1.1 临床资料 2001年4月至2006年10月，选择根据临床表现，心电图(ECG)，心肌酶谱，肌钙蛋白检查确诊的老年AMI患者40例。其中男28例，女12例，年龄60岁～80岁，溶栓距发病时间0.5 h～12 h。梗死部位：前壁6例，前中隔16例，广泛前壁3例，下壁8例，下壁+正后壁4例，下壁+左室3例。将40例患者随机分为溶栓组与常规组(见表1,表2)。两组的性别、年龄、梗死部位、入院时间的心率、平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)，肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)的峰值比较，差异均无显著性(P＞0.05)。 1.2 给药方法 两组患者收入监护病房均给予常规治疗。两组开始治疗距发病时间分别为(4.90±1.80)h与(5.01±1.90)h, P＞0.05。溶栓组入院后检测激活的全血凝固时间(APTT)、凝血时间(试管法)、凝血酶原时间和纤维蛋白原。立即将50万U的UK加入生理盐水150 ml静脉点滴30 min滴完。并在用药后24 h内每30 min复查1次心电图，根据病情随时作心电图。起病后6 h、8 h、10 h、12 h、14 h、16 h、18 h、24 h复查心肌酶谱，并密切监测APTT。凝血时间、凝血酶原时间和纤维蛋白原，记录有无出血等并发症。常规治疗包括吸氧、止痛，入院时立即嚼服阿司匹林150 mg，以后口服150 mg/d。静脉滴注硝酸甘油。常规治疗组除不用UK外，其余治疗方法与溶栓组相同。 2 结果 2.1 两组患者冠状动脉再通率比较 根据中华心血管病杂志编委会拟订的AMI溶栓疗法参考方案，冠脉再通表现的间接指标进行判定。溶栓组再通率为70％，常规治疗组为15％。两组再通率比较差异有显著性(P＜0.05)。 2.2 两组患者出血并发症比较 溶栓组未发生严重出血或颅内出血，皮肤黏膜轻度瘀斑1例，牙龈少量一过性渗血1例，均未予特殊处理，自行缓解。常规治疗组有2例因心源性休克而并发上消化道出血。 2.3 两组患者病死率比较 溶栓组死于室颤1例(5％)，属溶栓未通者。常规治疗组死亡7例(35％)，其中死于心源性休克4例，室颤2例和肾功能衰竭1例。两组住院4周死亡率比较，差异有显著性(P＜0.05),(见表3)。 3 观察与护理 3.1 溶栓治疗的时机为AMI早期 必须牢固树立时间就是心肌的观念。通过卫生宣教，对大众普及有关冠心病，AMI医学知识，可以缩短就诊延迟时间，为尽早溶栓取得最佳时间。溶栓之前应准备一切抢救物品及药物，如除颤器、心电图机、气管插管包、抗心律失常药物、血管活性药物、止血药、强心利尿药等。选择易穿刺、易固定的血管，保证静脉管道通畅，确保治疗用药。持续高流量吸氧4 L/min～6 L/min，提高血氧浓度，防止低氧血症造成血管内膜细胞损伤，而影响溶栓疗效。本组溶栓治疗老年AMI患者中最早用药时间为发病0.5 h，最晚用药时间是AMI发病12 h。 3.2 溶栓时心电图监测 护士应熟练掌握心电图机的使用，快速识别典型心电图变化，准确及时描记心电图，应用药物后3 h内每隔30 mm描记1次，以后根据病情随时做好心电图检查，密切观察栓塞部位在心电图相应导联上的ST-T变化，做好心率、血压、出入量监测，观察有无心律失常，心源性休克，心力衰竭等并发症。 3.3 注意并发出血倾向 尿激酶对循环系统有全面激活作用，易引起纤溶状态，可造成不同部位出血在用药前详细采集资料，严格掌握用药禁忌证，有出血史、凝血机制缺陷者禁用，溶栓前抽查血小板计数，凝血酶原时间，进行血交叉配血试验等。溶栓时，溶栓后定时测定凝血酶原时间，凝血酶原不超过正常的1.5倍～2倍。密切观察有无出血并发症，特别注意神志变化，以便并发脑出血能及时治疗，观察皮肤有无出血点、血尿、便血、呕血、咯血，一旦发现出血现象，立即报告医生，应用止血药物，调整治疗方案。做好卫生宣教及心理护理，讲解此病有关知识及溶栓治疗目的、作用及注意事项，稳定患者情绪。给予有营养饮食，食物避免粗糙、硬、过热，防止消化道黏膜出血，溶栓期间还适当限制绿叶蔬菜及新鲜水果，防止食物中过多VitK进入机体，影响抗凝效果。尽量避免各种注射操作，注射后应局部压迫5 min～10 min。 3.4 正确判断冠脉再通情况 3.4.1 心电图 12导联心电图常用于观察心脏灌注的改变。再灌注治疗前后最大ST段抬高高度以及T波均可用于评价溶栓疗效。目前关于冠脉再通的无创性指标为2 h内抬高的ST段下降50％。在溶栓过程中的ST段可一过性抬高，也可作为再灌注的可靠指征之一。血管未再通者，抬高的ST段常在数小时内逐渐下降。 3.4.2 最近把注意力转移到肌红蛋白和肌钙蛋白(I/T)的检测上，它们在血中出现的时间更早且特异性好，在评价溶栓疗效中有一定意义。 4 讨论 尿激酶能直接作用于纤溶酶原，使之转变为纤溶酶，部分药液渗入血栓的内部，激活血栓中纤溶酶原，从而溶解冠脉内血栓，使闭塞的血管再通。实践证明，溶栓时间越早，血管再通率越高。获益最大的是那些症状发生后3 h内接受溶栓治疗的病人，而症状发生3 h～6 h之间接受治疗获益相对要小。因为尿激酶作用特点是对新鲜形成的血栓有良好的疗效，血栓形成的时间越长，纤维蛋白凝血块愈硬，越难被溶栓剂溶解。因此，AMI发病后，应设法使患者尽早接受溶栓治疗，以取得较好效果。一般于起病6 h内溶栓，对少数6 h，但24 h，临床症状和心电图表现为心肌梗死者，为最大限度挽救高危心肌，也应考虑溶栓。 溶栓药物应用后，残存的血栓有强烈的促凝作用。溶栓剂停用后，体内导致纤溶后的高凝状态，故必需及时给予抗凝药物及抗血小板药物，以免再通后的血管发生再闭塞。阿司匹林主要使血小板的环氧酶乙酰化，从而抑制了环内过氧化物形成，血栓素A2的生成减少，而抑制血小板的第二相聚，溶栓治疗后同时服用小剂量ASA，可抑制血小板积聚，从而加强溶栓效果。 【参考文献】 [1]黄从新. 冠心病治疗的最新进展 [J].中国实用内科杂志,2006(8): 449-451. [2] 周红勤,王钟林,孙 明,等.尿激酶溶栓治疗老年人急性心肌梗死的研究[J].临床心血管并杂志,2005,16(5):209-210. |
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