· 急性心梗尿激酶原静脉溶栓病例分享

患者：张X，男，64岁

主诉：间断胸闷6年，加重1小时

现病史：患者出现间断胸闷6年，6年前无明显诱因出现胸闷、气短、持续数分钟后自行缓解，未给予重视，最终以心前区持续不缓解、伴大汗，躁动后发作，遂就诊于我院急诊。给予拜阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg顿服、肝素4000U静注后入院，心电图提示前壁心肌梗死。

入院查体：T：36.4℃、P106次/分、R17次/分、BP145/89mmHg。神志清楚，查体合作，胸廓发育正常，两侧对称，肺部双侧呼吸运动一致，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐整，未闻及明显额外心音，未闻及心包摩擦音。四肢无畸形，四肢关节活动及脉搏未见明显异常。

心电图：窦性心律、急性前壁心肌梗死

入院诊断:

1、冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死

溶栓前心电图如下：

溶栓治疗：4支（20mg）重组人尿激酶原溶于10ml生理盐水静脉推注3分钟，接着6支重组人尿激酶原溶于90ml生理盐水30分钟静滴完成。

溶栓后心电图如下：

总结：

2017年欧洲心脏病协会ST段抬高型急性心肌梗死患者的管理指南要求FMC后10min内启动静脉溶栓治疗。然而受制于我国国情及医疗条件限制，建议溶栓治疗应该在FMC后30min内进行。对于冠状动脉内高血栓负荷的患者可行冠状动脉内靶向溶栓。值得注意的是入院前溶栓效果优于入院后溶栓。若有条件时可在救护车上、首诊诊所甚至家庭内即开始溶栓治疗。

与直接PCI机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管不同，溶栓治疗系生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。静脉溶栓治疗过程是针对所有冠状动脉血管内大、中、小及微血栓均有溶解作用，其效果是使阻塞血管的血栓总体积消失或减少，并减少前向微循环血栓总体积，能够整体改善全冠状动脉及微循环系统灌注，从而使包括远端微循环在内的功能血管开通，即实现“无渣灌注”。通过溶栓结合早期冠状动脉造影和介入治疗的实践，我们也发现，在肝素化基础上，溶栓后早期介入治疗过程中无复流的发生率明显减少，进而证实了溶栓治疗对冠状动脉微循环的保护作用，这也是在STEMI救治中实现心肌微循环再灌注治疗的核心价值。