|
作者：韦宗凯（研究生） 导师：杨军 单位：中国医科大学附属第一医院 【病史】男，67岁。心前区隐痛4年，胸闷气短、咳嗽20天。 【体格检查】体温36.5℃，心率88次/分，血压107/69mmHg，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。 【ECG检查】I、aVL、II、III、aVR导联可见q波，II导联T波平，III、aVR T波倒置。 【冠脉造影】RCA50%狭窄；LCX开口30%狭窄，中段闭塞；LAD30-40%狭窄。 【超声心动图】 左室下壁基底段心肌变薄，向心运动减低近消失，其余节段室壁运动尚好。 左室后内侧乳头肌相对变小，回声增强（图1-图2）；二尖瓣后叶大部分收缩期连同腱索脱入左房，腱索上可见团块状高回声；彩色多普勒探及重度返流，返流束沿二尖瓣前叶及房间隔左房面走行（图3-图7）。 【超声提示】 符合左室下壁心肌梗死改变 二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣后内侧乳头肌断裂 二尖瓣返流（重度）  图1 乳头肌形态及回声异常：乳头肌水平左室短轴切面显示后内侧乳头肌形态及回声异常  图2（动态） AVI乳头肌形态及回声异常：左室短轴切面  图3 乳头肌断裂：两心腔切面见二尖瓣后叶连同腱索及断裂乳头肌脱入左房  图4（动态） AVI乳头肌断裂：两心腔切面  图5（动态） AVI ZOOM后两心腔切面  图6 重度二尖瓣反流：三心腔切面彩色多普勒探及重度返流，返流束沿二尖瓣前叶及房间隔左房面走行  图7（动态） AVI重度二尖瓣反流：三心腔切面 【鉴别诊断】主要注意与单纯二尖瓣腱索断裂、感染性心内膜炎的鉴别： 单纯腱索断裂：心肌梗死常并发腱索断裂，导致二尖瓣脱垂。当出现二尖瓣脱垂时，应当注意观察腱索情况，但单纯腱索断裂不会出现附加异常回声，故易与乳头肌断裂相鉴别。 感染性心内膜炎：赘生物的形成是感染性心内膜炎的重要病理改变。赘生物多附着于二尖瓣的左房面，且瓣叶表面粗糙，尤其是二尖瓣闭合缘。较大或带蒂的赘生物也可于收缩期进入左房，舒张期摆入左室。感染性心内膜炎容易引起瓣膜局部组织损害甚至穿孔，亦可侵及房室瓣下的腱索及乳头肌使之断裂，引起瓣膜脱垂或连枷样运动，此种情况需要结合患者相关病史与心梗后并发乳头肌断裂相鉴别。 【分析讨论】 本病例有明确心梗病史，左室有明确的节段性运动异常，伴有二尖瓣脱垂及重度返流，超声心动图表现典型，乳头肌断裂是本病诊断的重点。 患者左室短轴乳头肌水平可见后内侧乳头肌相对变小，回声增强，应考虑到后内侧乳头肌缺血。进一步心尖四心腔、两心腔及三心腔切面扫查发现，二尖瓣后叶呈连枷样运动，且后叶腱索上可见团块状高回声。 结合患者无发热病史、二尖瓣瓣叶及腱索表面光滑以及后内乳头肌的大小及回声异常等情况，综合考虑排除赘生物形成的可能，最终诊断后内侧乳头肌断裂。 【病例启示】 乳头肌断裂是心肌梗死的严重并发症，导致患者血流动力学的不稳定。超声心动图能够及时并明确诊断，保证患者得到及时的治疗。 由于后内侧乳头肌多由左回旋支单支冠脉供血，所以对于下壁心肌梗死患者要注意观察后内侧乳头肌情况，特别是在出现二尖瓣脱垂伴返流时，一定要注意观察有无腱索断裂或乳头肌断裂。 0人赞赏 首页 搜索 消息 账户 基础知识 病例解析 培训研讨 咨询答疑 指南解读 最新进展 用户中心 退出 |
|
|
