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甲状腺疾病手术治疗临床路径探讨 张浩 原文转载于《中国实用外科杂志》 2010，30(10): 835-839
【关键词】临床路径；甲状腺；手术 中图分类号：R6 文献标志码：A
临床路径（clinical pathway）是自20 世纪80 年代在美国逐步发展起来的一种科学的医疗质量管理模式，是针对某类特殊诊断的病人建立的一套标准化治疗程序，包括检查、诊断、治疗、护理、康复、教育、结果评价等过程以及完成这些工作的进度表和路线图，是一种基于循证医学为指导，以住院日为单位来组织医疗行为和管理的方法。由于临床路径的实施能够有效地规范医疗行为，提高医疗质量，减少医疗风险，增加病人满意度和提高资源利用率，目前在欧美以及部分亚洲国家已得到广泛推广。近年来，我国也在不同的医疗机构对某些疾病开始引入临床路径管理，并已经证实临床路径能在保证医院服务质量的前提下，减少病人治疗过程中出现的不必要的变异，缩短住院天数，提高临床工作效率和降低住院费用。我院自2010 年以来正式对部分疾病实施临床路径管理制度，本文就我院甲状腺疾病手术治疗的临床路径进行介绍。 1 进入甲状腺疾病手术治疗临床路径的注意事项临床路径适用于诊疗明确、处理方式较单一、诊疗过程变异较小的常见病和多发病。甲状腺疾病由于治疗方案相对明确,技术相对成熟,手术及临床处置等诊疗过程中差异相对较小，诊疗费用相对稳定，非常适合应用临床路径进行实施和管理。针对甲状腺疾病的手术方式，较为复杂的全甲状腺切除加双侧中央区淋巴结清扫术以及患侧改良型颈淋巴结清扫术均属于成熟的标准术式，我们所制定的甲状腺疾病临床路径也适用于这部分病例。但对于合并严重内科疾病的病例、甲状腺功能亢进、颈部切口难以切除的胸骨后甲状腺肿、需要同时进行气管切开、合并气管软化、甲状腺癌存在明显气管和食道浸润或需要进行双侧颈淋巴结清扫术的病例，由于与普通病例的术前和术后管理完全不同，我们把这部分病例从临床路径对象中排除。 2 临床路径内容我们制定的甲状腺疾病手术治疗临床路径标准住院日为6d。术前准备2d，手术日为入院第3 天，均采用静脉复合麻醉，术后住院恢复2d，如恢复良好无并发症于术后第3 天上午出院。临床路径的内容是在原有临床诊疗和护理程序的基础上,规范化各种必备的检查和治疗措施，摒弃多余的项目，合理安排治疗时间表，力求使甲状腺疾病的手术治疗达到科学、合理、经济、便捷。具体实施方面是在病人住院期间，为病人制作一个详细的日程工作计划表，明确医师、护士职责，对何时该做哪些检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可以出院等目标进行详细的描述、说明和记录，使诊疗、护理有序进行，减少漏项,提高质量，并向病人及其家属说明临床路径的目的、经过及整个治疗过程，医患双方共同参与,共同合作。在不发生变异的情况下，任何医护人员都必须按照临床路径规定的处置、用药、检查和卫生材料给病人提供医疗服务。如果医生需要增加检查、使用额外或高价药或材料必须要有充足的理由来改变规定的路径。临床路径文本制定方面主要包括医护版临床路径表和病人版临床路径告知单两部分。 2.1 医护版临床路径表具体内容是依据甲状腺疾病手术治疗的诊治进度，将医生的诊疗计划、标准化医嘱以及护士的护理程序按时间有序地排列在临床路径表上,作为医护共用的临床路径表。医护版临床路径表和病历一样，由2 页A4 纸组成（表1 和表2）。术前检查及各种处置以罗列必要的检查项目及处理方法并核对的形式表示（包括门诊已有的检查结果）。术后吸氧一般至术后6h 停止，如血氧饱和度<>可继续进行。术后补液于术后第1 天上午停止。预防性使用抗生素采用第一、二代头孢类，用药到术后第1 天晚为止。饮食从术后第1 天早晨以全流食或半流食开始。病人活动从术后第1 天开始不受限制。如果没有明显的出血和淋巴漏，术后第1 天午后或第2 天拔除引流并换药检查切口。如病人一般情况良好、无手术并发症，征得病人同意后于术后第3 天上午出院，如有病情变异再做特殊记录。针对疼痛，可以从术后当天开始，肌注或口服止痛药。针对发热，如超过38.5℃，可以进行物理降温或解热镇痛治疗。护理方面强调协助排痰和基础护理以及对术后病情的观察，如有异常及时通知医生，我们主张记录在医护版临床路径表上的护理记录尽可能简化，特别是术后病情平稳不存在问题时。 2.2 病人版临床路径告知单通过使用病人版临床路径告知单（表3、表4），使病人及家属从入院开始就对医疗和护理详细过程和时间安排有所了解，更具体地理解从入院到出院的治疗经过，使病人及家属能够积极配合和监督医院的工作，既有利于促进医患之间的交流和沟通，又能使医院的医疗服务质量得到不断提高。病人版临床路径告知单以护理为中心制定，尽量使用简单易懂的语言来说明，并通过加入插图从视觉上使要说明的内容更容易被病人所理解，形式活泼，能够吸引病人阅读。入院当日，就全身麻醉、既往史、并存疾病和口服药进行确认，对吸烟者说明术前禁烟的必要性。手术前日，记录抗生素试敏结果，戴腕带，医生向病人和家属对疾病和手术情况进行说明，记录禁止饮食、饮水和麻醉师的术前诊察。手术当日，记录手术室入室前的准备和麻醉前用药，记录并说明回病房后经导尿管自然排尿，颈部存在引流管，输液以及医生向家属说明手术经过等。术后第1 天到出院，记录术后第1天早晨拔除尿管，床上制动解除，早晨开始可以饮食，输液终止等。出院当天进行出院医嘱说明和指导。 2.3 差异报表每例病人出院后都要填一份差异报表,以记录未按照临床路径执行的内容,进行差异分析，找出其原因，并及时改进，对偏离临床路径的变异进行变异编号，便于医学统计分析。 3 总结及展望临床路径是通过规范医疗过程，减少同一病种的不同病人、不同医生的医疗差异，保证医疗质量，同时合理控制成本及医疗费用。本文就我院甲状腺疾病手术治疗临床路径进行了说明，甲状腺疾病临床路径的实施缩短了病人平均住院日，降低了住院费用，规范了诊疗行为,提高了病人满意度, 获得了良好的社会效益。同时，医生与护士以及其他医疗工作人员通过临床路径这一共通的工具，更加深入的理解彼此的业务内容，能更顺利的进行团队医疗。但是，我院甲状腺疾病手术治疗临床路径的应用尚处于初期摸索、不断完善的阶段,仍有许多值得探讨和研究的地方。首先,从临床路径的构建来看，现有的临床路径是建立在以往诊疗措施的基础上，文本制定方面具有一定的主观性，尚缺乏充分的循证医学证据支持。其次，一些医疗和护理内容还需在医护版临床路径表上进一步细化，使其更加具体、简明、方便。再次，从路径的应用广度来看, 由于疾病本身的不可预知性以及病人的个体差异，尚有15%左右的病人因为与路径有偏差而出组。最后,从路径的应用深度来看，良恶性疾病尚需进一步细化执行方案。因此，在今后的发展中，我们将严格按照临床路径流程图（图1）对目前实施的临床路径进行持续监测和定期评价，加强随访及变异管理，使甲状腺疾病手术治疗的临床路径在实施过程中不断改进，逐步使其内容更全面，项目更合理,更符合临床科室的操作实际，达到临床路径的构建与最佳诊疗方案相结合，以使用更容易，质量更高为目标。 （2010-07-19 收稿） |
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