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来源：健康报微信传播矩阵-健康报·医生频道（jiankangbaoyoung） 广东省第二人民医院主任医师 傅晓英 近日先后接诊两位甲状腺术后患者，她们的境遇证明：乏道或乏术均非医之正道。 第一位甲状腺术后患者，因月经稀发来诊。查体发现颈前有一几乎不被察觉的细微平整的手术疤痕，问诊得知两年前因B超发现甲状腺多发囊性小结节而手术治疗。术后体重逐渐增加，月经趋向紊乱。接诊后诊断为桥本氏病合并原发性甲状腺功能减退症和多囊卵巢综合征。 从医术层面讲，该患者的手术医生医术没问题，但从医道上却说不过去。试问：当时患者甲状腺结节有无进一步定性？应当首选结节敏感性药物观察还是手术切除？手术意义有多大？病人甲减为手术所致还是桥本氏病发展的结局？术前有无预测甲状腺术后对病人生殖和生理影响有多大？在病因上，甲减的确可以诱发多囊卵巢综合征的发生。而病人当时属不属于多囊卵巢综合征的高危人群？ 这样拷问一名外科医生似乎苛刻，但对一个有“入道”意愿的医生，这样的要求是必需的。任何专业的医生，首先是医生，医病人一生之身，而非医一次之疾；其次才是专科医生，否则与高明的剃头匠或修脚师并无太大区别，怎么对得起十年寒窗苦读和数十年的临床荆棘路程呢。 第二位年轻女性是10年前做的甲亢手术，之后因并发症长期随诊的老病人。这个尴尬的手术保留了本应去除的甲亢，还留下“一地鸡毛”：声音嘶哑，手足搐搦频繁发作，极不平整的颈前疤痕，仍需长期药物处理的甲亢和甲旁减。病人因“声色”问题，婚姻都还没解决。 从病史、病情分析看，该患者甲亢手术治疗是需要的，但遭遇如此拙劣的医术却很不幸。据了解，施术者是一位被称为“教授”的专家，科研、论著、职称都完美无缺。可学识渊博只是具备“入道”的基本素质，而临床基本功，尤其是舞弄“真刀真枪”的外科医生，没有十年八年大量的手术积累，也会手软心虚。医学与其他学科最大的区别是实践性强和不确定性强。没有涵盖时间量和手术量的实践，没有心灵手巧的天赋，学问做得再大也是纸上谈兵，未必能给病人带来幸福。 临床医生尤其是内科医生是一个容易让人自我感觉良好的职业，比如经常会听到回访病人的赞许声。岂不知，许多诊疗效果并不完全取决于医生经验的付出：有些疾病可自愈；其他医生前期的诊疗做铺垫；病人获得良好暗示；有些病人碍于情面或取巧心理，对医生报喜不报忧；还有些疾病虽解决了表面的病痛，却掩盖住更大的隐患。如果医生不善于冷静了解疾病的真实原因，汲取客观信息，或缺少反思习惯，会丧失总结教训的机会。这些都可促使医生接受“单声道”的赞扬，得出自我医术不错的结论。 举例来说，痛风看似简单疾病，却是一个评价专业医生是否入门、有无“入道”的试金石。少数痛风可以是单一疾病，规范处理（禁高嘌呤食物、止痛、降尿酸、碱化尿液）即可；多数现代人的高尿酸血症往往是能量代谢失衡的早期信号。如果医生不理会痛风存在的背景因素，虽解决了病人的痛苦，却可能进一步损害病人的肝肾代偿功能。所以，诊治好痛风，需要医生从术和道多个层面立体考量。 如果说人间正道是沧桑的话，医之正道则是荆棘丛生。学医不易，做医生更不易；医术精湛难，真正入道更难。我把医生分为三重身份：身份一是“郎中”，会看患者当下之病；身份二是“父母”，待病人如己出；身份三是“学者”，为还原真相做学问并有一定造诣者。能长期静下心来，真正观察、了解和感悟生命的演变规律和疾病变化的真相，在临床做出恰如其分的判断和干预，并升华为理论或学说者，才算是正道吧。 道术俱佳是相当难达到的一种境界，许多因素限制了医生道术双重发展的空间。首先，受限于自身学识、眼界和洞察力，虽然循证医学为医生增添了一双慧眼，但也降低了医生的敏锐性。其次，医道和医术不能由医生自我完成，因为病人是否能获得圆满的治疗效果，还受其家庭背景、文化层次和性格特征等因素影响。再次，纵使医患双方达成了共识，现行医学指南和行为规范有时也会限制医生的手脚，使他难以为病人选择最佳治疗方案。比如二甲双胍在多囊卵巢综合征和妊娠期糖尿病的临床意义，就制约于现行指南。现行国内外治疗指南都将二甲双胍列为该类患者合并糖代谢紊乱的二线药，而没有从病因的角度根据具体病理分层处理，使许多仅需简便处理的病人未能接受二甲双胍治疗。 医术是否精湛，还能客观评判；医道是否高明，却不能轻易下结论。我认为，临床医生的医道可体现于三个层面：理解生命适应环境的变异之道——顺其为；体会生命融入社会的人文之道——适可为；把握生命自我协调的生理之道——不妄为。 以上为《健康报》原创作品，如若转载须获得授权。 |
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