精神分裂症谱系障碍理论讲解 PDF

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精神分裂症谱系及其他精神病性障碍的理论讲解

一、精神分裂症谱系及其他精神病性障碍的总论

如果在20章精神心理疾病里选十个具有代表性的、非常严重的疾病，精神分裂症谱系及其他精神病性障碍肯定列在其中，如果选五个最重要的疾病，这类疾病也在其中。如果这类的病都不会看，就没办法做专业人士了。有两方面的问题，第一个，这类病比较严重；第二个，这类病一旦误诊误治将带来比较严重的后果。作为咨询师和医生要搞清楚什么是精神分裂症，否则对专业人士而言，会存在职业风险。

这一章节的代表疾病有两个，一个是精神分裂症，另一个是分裂情感性障碍，这两个疾病之间当然也存在着鉴别诊断了。

 

二、精神分裂症

精神分裂症在人群中的发病率在0.5%到1%之间，在整个人群中，患病率比较稳定。一般都是在青少年的晚期或者是青年的早期起病，也就是说，十几岁到二十几岁范围之内发病最多。

核心特征

精神分裂症的核心症状：第一个，有妄想，第二个，有幻觉，第三个，有言语紊乱，第四个，有行为紊乱或者紧张症，第五个，有阴性症状。这五个症状的权重不一样。如果诊断精神分裂症必须要符合其中两个症状，这是第一点。而且必须有一条是前三个症状中的一个，前三个说的是妄想、幻觉和言语紊乱。也就是说，这三个代表了思维障碍最重要的表现，必须符合前三个症状里的一个，后面的四五也得符合一个，或者前三个里有两个当然没问题了。并且这些症状至少持续一个月，整个的病程持续6个月，影响正常功能后才能诊断。

在DSM-5中取消了精神分裂症的亚型，因为各个病之间的亚型没什么区别，临床表现有区别，这个诊断治疗、预后也没什么区别。当年认为不同的分型，意味着不同的治疗，预后也不一样，现在发现其实差不多，还容易给临床医生带来混乱，DSM-5工作组把这个亚型全部拿掉了。

    风险因素

遗传和生理的。毫无疑问，遗传学起到一些作用，有的病人有家族史，但是大多数的精神分裂症的病人没有家族史，很明显有遗传因素在起作用，但不是主要作用。换句话说，遗传因素在基本所有的精神障碍里都不是主要因素，不是起到50%以上的作用，但是一个重要因素。一级亲属里有人患有精神分裂症，孩子患病几率更大。

还有就是母亲在怀孕的时候，营养不良、感染病毒、糖尿病等躯体疾病，也与精神分裂症有关联。给我们一个暗示，精神分裂症毫无疑问跟神经发育有关。比如父母都有糖尿病，父母在怀孕的时候营养不良，这些说明胎儿在大脑发育过程中，母亲的子宫不是最好的环境，容易患这类疾病。

环境的。除了遗传和生理因素，父母的生存环境、医疗水平等环境因素与也此类疾病有关。

治疗

第一，药物治疗。第一个是抗精神分裂药物，这里需要记住的是精神分裂药物分为两代，1950年生产的是第一代药，1990年以后生产的是第二代药。我们现在还在用老的第一代的药，其中包括氟哌啶醇还是很有用的，但是它有一个问题，老一代的药因为对多巴胺的D2受阻的拮抗非常高，容易产生EPS（锥体外系症状）。第二代药物同样是阻抗多巴胺，但它同时还拮抗五羟色胺或其他的神经递质，它的作用是多元的，治疗阳性症状的同时还能治疗阴性症状比较好，且EPS的发生率低。在治疗阳性症状方面第一代、第二代药物区别不大，但是在减少EPS上，第二代药物更突出。所以，大部分情况选第二代药物，除非经济条件有问题。第一代的代表药物是氟哌啶醇，第二代是维思通、奥氮平、思瑞康这类为代表。

第二，心理治疗。毫无疑问，针对精神分裂症药物治疗是主要的，因为这个病非常重，除此以外，我们还有很多的情况都需要要用心理治疗。心理治疗经常用CBT认知行为疗法，让患者知道幻听、妄想是从哪儿来的，能不能不听他们的，当声音让你跳楼你不跳，让你做什么你不去做，如何应对这些声音。假如治疗后幻听也无法全部消失，患者得从认知上调整能不能不听这些声音的只会，不去服从这些命令性的东西。CBT有这样的作用，训练患者管理这些症状。另外，精神分裂症的患者也同样涉及到谈恋爱、生小孩，生活自理等问题，所以社区里就要有这些康复训练、技能训练。所以，别用了CBT的疗法，用支持疗法来治疗精神分裂症的病人，除药物治疗以外还有这些。我过去曾经说过，百分之百的病人需要做心理咨询，只有中度到重度的时候需要药物治疗，极重度的时候用ECT。如果仅仅做心理咨询能起作用的都是轻度到中度，可以通过单独做心理咨询解决。一旦超过中度，需要加药物治疗辅助心理治疗起到作用。所以作为一个精神科医生不做心理咨询，没有经过心理咨询的训练绝对不可以接受的。你接受什么训练，那是另一回事，至少要接受这些心理学的训练，否则对话、治疗都有严重的问题，是因为大部分病都不能只依靠药物治疗。

 

三、分裂情感性障碍

核心特征

临床医生在诊断分裂情感性障碍时经常犯糊涂。这个分裂情感性障碍相当于有两组症状，既有精神分裂症的症状，A组症状，A组症状存在的前提下又有了抑郁或者有了躁狂，这就叫分裂情感性障碍。但是有两个条件必须满足，第一，分裂情感性障碍一定是有这两组症状都得同时存在的，但这两个时间点非常重要。我们在整个这个病的过程中，不管妄想也好，幻视幻听也好，病程中必须有51%的时间里面存在着情感性的症状。假如说这个病人有一年的病史，那得6个月零一天，要有情感障碍，不管是躁狂还是抑郁。也就是说，不能是精神分裂症了一年，加上一个月的抑郁，那不叫分裂情感性障碍，那还是精神分裂症伴有抑郁症状而已。第二个，非常重要的是排他性的，必须得有两周，至少病程中两周的时间没有任何心境的症状，既没躁狂也没抑郁，但是还是幻视幻听。没有这种情感症状的时候仍然有精神分裂症的A的症状，有幻听、有妄想。为什么加这么一条呢？有的患者实际上是重性抑郁障碍伴精神分裂症症状，因为有了抑郁就有这些精神分裂的表现，或者躁狂伴精神分裂症症状，那不能诊断为分裂情感性障碍。既要有两组症状同时还得分得开，分得开的标准就是两周没有情感型症状的时候，还有幻视幻听、被害妄想等。不能说每次有被害妄想的时候都有抑郁，那就是重性抑郁障碍伴精神病型症状。这两条标准是金标准，除外两种不同的标准，否则完全不必要诊断这个病。另外这个疾病的患者率大致是精神分裂症的一半左右，它没有精神分裂症常见。

    风险因素

也是与遗传因素有关。家属里如果有重性抑郁障碍、双相障碍、精神分裂症等，这类的病人后一代的患病概率就会增加。但是大部分分裂情感性障碍的患者没有家族史，遗传起到很重要的作用，但不是主要作用。

治疗

    因为分裂情感性障碍有两组症状，需要同时治疗精神分裂症症状和情感症状，抑郁的就治疗抑郁，双相的就治疗双相。除了药物治疗，也可以用心理咨询，刚才讲的CBT和支持疗法，也没有问题的，帮助这样的患者。因为患者也有幻视幻听，只是又多了抑郁，或躁狂、双相的症状。

 

【提问环节】

问题一：针对精神分裂症的患者，动机面询该如何开展？包括让患者坚持服药以及参与活动。

张道龙医生：《整合式短程心理咨询》这本书里写了五种方法最有效的短程心理咨询技术，动机面询是其中一种。动机面询听起来容易，做起来难。精神分裂症的患者本身处于无欲状，脑袋里多巴胺不够或者多了但是脑子乱了，做起来就是挑战了。精神分裂症是精神障碍里面最重的病，我一般先跟患者沟通，“不幸得了精神分裂症，但是这个病有特效药，跟肿瘤不一样，肿瘤既没特效药，还可能要命，这个病不会致死。”“咱们现在得了一个慢性病，你有没有其他什么要求和想法？”用药物控制住阳性症状，甚至用药物改善他的阴性症状，这些东西假设都没有了，得这个病之前曾经有过什么想法吗？比如说，想没想结婚，大多精神分裂症是在青少年的晚期和青年的早期发病，这期间体内都是雄（雌）性激素，很少有不想去找个女朋友、男朋友的。当患者说我想找个女朋友，希望女朋友看不出我有病。那现在无外乎两件事儿容易让别人看出你有毛病，第一，你胡说八道，第二，你行为非常具有危险性，看着你害怕，看着很凶。怎么变得温柔得想办法把脑子清理，让思维正常一点，不胡说八道了，这两个控制住，出去谈恋爱不会有什么问题，这是动机面询。调动患者内在的驱动力让他配合治疗，他可能不是为了治疗精神分裂症而配合，而是为了找女朋友。

   

问题二：有的患者有五个月时间处于明显紊乱的运动行为的一个阶段，他还有一个月有那三项妄想、幻觉还有思维言语紊乱，这是六个月病程，可以诊断精神分裂症了吗？

    张道龙医生：精神分裂症A的症状一个月就够了，整个病程要达到6个月，没有A的话什么都不能诊断了，没达到标准。患者达到了精神分裂症A的诊断标准，他有五个症状中两个，其中一个是前三个症状中的一个，持续至少一个月，整个病程如果没达到六个月，当然不能诊断精神分裂症，不是精神分裂症的前驱期，是精神分裂症样障碍。理论上有这么一种可能，每次病人没到6个月的时候找你看病，住了三次院都是不到六个月，只有精神分裂症样的诊断。这样的病人随着时间的推移会达到的，只是技术上暂时没有达到精神分裂症的诊断，一个月以下是短暂性精神病性发作，一个月到六个月是精神分裂症样障碍，6个月以上是精神分裂症。

  

    问题三：对于短暂性的精神分裂症治疗的疗程方面有什么指导吗？

    张道龙医生：在美国，往往第一次发病，治疗疗程都是9到12个月，这是规定，治好防止患者复发。很多人用药不到六个月就不用了，这个没有问题，但太短了不行，因为越复发越不好治。现在已经证明了，精神分裂症这些前驱期的症状，早期干预、早期治疗会影响整个病程。

   

问题四：对于精神分裂症患者，有些医生提倡终生服药，在美国是不是也是这个建议？

张道龙医生：没有，一般三次复发以上需要终生服药。

 

问题五：精神分裂症的患者的发作会影响智商吗？

张道龙医生：有关系，但是要长期患病才会影响，另外还跟起点有关。我们这边有一个教授，长期得病都痴呆了，也比普通的农民聪明。所以跟你的起点有关系，《美丽心灵》的原型纳什和他儿子都可以做名牌大学的教授，儿子现在还吃药，纳什后半生不吃药了。他们的智商起点非常高，如果问他的家属就觉得有问题，长期得病会损害认知功能，就会导致智力的改变。答案是长期得病，多巴胺系统长期的异常当然影响智力，一般五年之内不太容易。不治疗的情况下，一般人患病十到十五年像痴呆一样，损坏认知障碍。第二个，跟患者原本的智商水平有关。

 

问题六：自知力不全或者缺乏自知力，主要存在于精神分裂症的患者或者重度强迫症的患者当中？

张道龙医生：精神分裂症谱系这一章的疾病直接损害认知功能，精神分裂症为代表的。强迫症的患者只有少部分的人，完全不认为自己有病的情况下，是自知力受到了损伤，这种比较少。整个22章里面只有两章的疾病是损害神经认知功能比较厉害的，一个是精神分裂症谱系障碍，一个是神经认知障碍。

   

问题七：我们原来在国内学CCMD-3的时候，精神分裂症分阴性和阳性症状，如果没有，就会说是精神分裂症的阴性症状。根据DSM-5，如果幻觉、妄想、言语紊乱缺少是不能诊断为精神分裂症的，这点在临床上有什么意义吗？

张道龙医生：有意义，缺少这三个症状说明患者不是精神分裂症。达到精神分裂症的诊断标准必须要有阳性的症状，这是好消息，说明没有的患者比较轻，达不到精神分裂症的标准。阴性、阳性症状都有，那不是很严重嘛！精神分裂症的患者可以阳性和阴性症状都有，也可以只有阳性症状，只有阳性症状可以诊断为精神分裂症，只有阴性症状不是精神分裂症。说明是别的病，不诊断精神分裂症这个病本身，治疗上也可以得到指导。

 

问题八：按照美国的标准来看，精神分裂症的患者如果出现了哪些情况可以被强制入院呢？

张道龙医生：一般都是这样的，只有三条，这是美国的金标准，有这三条标准在美国要强制住院的。第一条，对他人造成伤害，想杀人那不行；第二条，对自我的安全造成威胁，自杀、自残也不行；第三条，不能够照顾自己的基本生活，比如，患者觉得自己不需要吃饭，他不想杀人，也不想自杀，就觉得昨天祷告了，上帝告诉他一个月可以不吃饭，假如相信这个东西怎么办呢？所以加了第三条，不能够照顾自己的基本生活。

依据美国的法律，在不经过法庭审判，不经过法庭授权的情况下，我们有权关闭患者5个工作日。超过这个时间，必须有法庭授权才可以，因为即便是精神科医生也没有权抓另一个公民进精神病院，得不到法庭不授权就得放人。美国都是这样，把这个材料传到法院，由法庭来裁定。五个工作日之内没问题，绝大部分病人五个工作日之内都会好转的，只是我们把材料寄过去，呈报法庭，这期间继续治疗。

 

问题九：当这个患者他不能够照顾自己生活的时候可以被强制住院，比如说不吃饭了，这个显然对他的生命和健康有威胁的。如果他不能照顾自己的生活，表现在不是会马上有生命危险或者对健康有严重危害的话，如果这个患者三个月不洗澡，会达到这个强制住院的标准吗？

张道龙医生：在美国一个月不洗澡，得看是在南方、北方了，北方一个月没事儿，南方一个月长虱子了，跟地域气候环境有关，医生就要做出判断。患者不愿意洗澡可以正常生活，没问题，我就是瘦一点，挑食这都不能强制住院，这样标准就太高了。但在南方一个月不洗澡基本上浑身溃烂了，温度那么高不洗澡哪行，一天洗好几遍澡，这都是判断，临床判断。现实中，一般都是警察把这样的人抓了，因为看到他们躺在公园里不吃饭，看着不太对了。专业人士得判断，什么情况下损害患者健康。一定不能简单按时间来定，夏威夷每天下雨下三遍，不洗澡淋淋雨就行了，情况都不一样。

  所以医生得基于临床判断，看患者是否对自己带来危险，不能够不搞卫生就抓起来了，不能标准太低，法律上也不能定的太高。法律上都是一个原则，一般医生按照原则不会有问题。   

 

问题十：精神分裂症的患者可能会有用药的依从性有问题，是不是现在所有的抗精分的药物都有针剂呢？

张道龙医生：大部分都没有，第一代的药物中，氟哌啶醇有，第二代经常用维思通。

 

问题十一：有一个问题关于妄想，在精神分裂症谱系障碍中，被害妄想是最常见的吗？是否跟这类障碍的多疑直接相关？

张道龙医生：对的。

 

问题十二：您刚才提到CBT的疗法，不是说治疗精神分裂症，而是应对伴随的症状，比如说，幻视幻听，这个可以多讲一点吗？什么时候需要教他应对，又怎么样去教患者带着幻视幻生存？

张道龙医生：患者自己听到声音，每天让他出去跑步，结果半夜三更出去跑步，或者又声音叫他去伤害别人。这时候要训练他，我知道你听到这个声音了，可是你能够鉴别这个声音跟我告诉你做什么以及你家里人告诉你做什么是不一样的，你能鉴别一下哪个声音来自于脑内或者外面真的有人发出的声音，我们得有一些办法去鉴别。专业人士就得教患者去鉴别这些。

   

问题十三：还有一些抑郁的患者，有的时候也会导致那些幻听，这些是不是在做CBT的时候也是用类似的方法？

张道龙医生：不是，一般重性抑郁障碍的人伴有精神病性症状指的是在重度的时候，中度到轻度都没有了。把抑郁治疗好了，这些症状就不存在了。精神分裂症用了抗精神分裂症的药物也可能幻视幻听，而重性抑郁障碍的患者把抑郁治疗好了，就不会有这些精神分裂的症状了。  

 

问题十四：幻觉和妄想怎么问诊比较好？

张道龙医生：这些不能够通过理论学习完成，得上病房去看、去实习，没有其他的办法。举例子讲，我们经常问患者，屋里没有人的时候经常自言自语吗？你家里人说你经常跟自己说话是这样吗？患者可能会说，是啊，我脑子里有个声音跟我对话。或者周围没有人的时候，你能觉得有人讨论你吗？他说有啊，有人的时候怀疑他们在说我，没有人的时候，他们也跟我说话。针对妄想的患者你也可以问，有没有你相信的一些什么事儿，没有其他人相信，你跟他们辩论，相信些稀奇古怪的事儿，大家都觉得你很怪，有这种事情吗？有啊，他就会跟你讲，我相信什么东西，跟家里人吵，他们彻底不相信，会表达出这些类似的情况，专业人士就可以去判断。