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1引言 胆囊切除术，包括完全切除胆囊，是腹腔镜手术的第一次外科手术之一。
腹腔镜胆囊切除术使用与开放胆囊切除术相同的手术技术和原理进行。 然而，二维向下到向上视图与使用长距离操纵的仪器一起需要特定的训练。 此外，腹腔镜方法与在学习曲线期间的特定并发症的风险相关联。 人们应该记住，没有一个简单的胆囊切除术。
2解剖 · 位置
注意：解剖部分所有章节胆囊疾病是相同的。
胆囊位于右上象限。它是连接到肝脏在第四和第五段之间的交界处。
在胆囊底一般是位于右肋缘下。
· 局部解剖学
1. 肝
2. 胃
3. 小网膜
4. 胆囊
5. 结肠右曲
6. 大网膜
· 局部解剖学
1. 底
2. 体
3. 漏斗管
4. 胆囊管
5. 肝总管
6. 胆总管
· 血管供应
1. 胆囊
2. 胆囊动脉
3. Mascagni淋巴结
4. 肝固有动脉
5. 腹主动脉
6. 门静脉
7. 胃十二指肠动脉
3解剖变异 I · 囊性动脉的变化
胆道系统的解剖是高度可变的，从一个病人到另一个，特别是右肝动脉和胆囊动脉。
对可能遇到的各种异常情况，健全的工作知识将有助于识别重要结构并防止术中并发症。
· 双胆囊动脉
· 变异1
双胆囊动脉；均来自胆囊三角的正常右肝动脉
· 变异 2
双囊动脉；一个后 - 下和一个前 - 上的胆囊管
· 变异 3
双囊动脉； 均优于胆囊三角的囊性管
· 胆囊动脉的起源
· 变异 1
起源于肝固有动脉的囊性动脉
· 变异 2
胆囊动脉起源于一个正常的左肝动脉，高的胆囊三角形
· 变异 3
起源于腹腔干的囊动脉，前上至囊管
4解剖变异 II · 肝内胆管
1. Common bile duct胆总管
2. Gallbladder胆囊
3. Cystic duct胆囊管
4. Right hepatic duct右肝管
5. Left hepatic duct左肝管
· 右肝管 I
· Duplication重复
- 独特的右肝管（53%例）
- 右肝管重复（47%例）
RL: Right Lateral duct右侧管
RPM: Right ParaMedian duct右正中的管
Couinaud C. 控制肝切除和肝内胆管暴露. 巴黎: C.Couinaud, 1981.
· 分支
- 高位胆管分叉（10%例）
- 右旁（前）管右侧（后）左肝管
· 右侧侧管尾侧入口
- 右侧尾侧入口（后）到主通道的管道（6%例）
· 右正中入口的尾部
- 右侧旁正中侧入口 (前) 进入主通道的管道 (20% 例)
· 右肝管 II
· 右外侧管的左入口
- 右外侧入口 (后) 胆管进入左肝管 (2% 例)
· 右正中旁导管左入口
- 右侧旁正中入口 (前) 胆管进入左肝管 (6%例)
· 右侧管节段性分支
- 高位胆管四分支 (1.5% 例)
- 节段分支 (VI 和 VII) 扇形的分支 (正中) 左肝管
· 右正中的管节段性分支
- 上胆道融合的分叉 (1.5% 例)
- 节段分支 (V 和 VIII) 扇形的分支(侧面) 左肝管
· 左肝管
· 分解
- II、III、IV的单独的分支在80%的情况下
- 共同的干III、IV和一个单独的分支段II与重复的左肝管（20%的情况下）
· 独特管：分布 II, (III IV)
- 独特的管道，分布 (III IV) 和 II (10% 例)
· 重复: 分布 (II III), IV
- 重复, 分布 (II III) 和 IV (7%例)
· 分布 II, (III IV)
- 重复, 分布 (III IV) 和 II (3%例)
5解剖变异 III · 肝外胆管的变化
一个健全的，工作知识的解剖变化将有助于术中识别的各种导管结构。此外，严格按照暴露和解剖的基本规则，以及掌握腹腔镜技术，将提供进一步的保护，以免外科手术的潜在严重并发症。
· 胆汁和副肝管 I
· 解剖
· 变异 1
右外侧囊性导管插入 (后) 段
· 变异 2
Luschka管
· 变异 3
Luschka管
· 变 4
右外侧胆囊直接引流(后) 段和右旁 (前) 部分
· 胆汁和副肝管 II
· 解剖
· 变异1
胆囊连接副右肝管
· 变异 2
先天性胆囊管缺失
· 变异 3
低联合肝管
· 胆囊管的交界处的异常
· 解剖
· 变异 1
前交叉，左插入
· 变异 2
后交叉，左插入
· 变异 3
较低的插入
6解剖变异 IV · 形态因素
患者的形态特征可能需要一个适应的基本技术。
肝右叶肥大或过大的胆囊在解剖过程中会出现困难。在这些情况下，可以调节牵开套管针的位置以允许改善对肝下部区域的接近。
· 胆囊异常定位
胆囊可能位于肝实质内，在罕见的情况下。
7手术室设置 · 病人
美国评论家的评论: 手术室设置已由欧洲作者描述。 美国标准设置添加副标题下的美国学派的位置。
病人准备和以通常的方式覆盖:
- 标准皮肤准备;
- 无菌区;
病人被放置:
- 仰卧位;
- 左臂90°;
- 右臂沿着身体。
- 腿被绑定;
· 团队
1. 外科医生站在病人的腿之间。
2. 第一助手站在病人的左边。
3.如果需要第二助手，他或她站在患者的右边。
· 设备
1. 放射性设备（可选）
2. 腹腔镜组
3. 麻醉机
4. 腹腔镜组（可选）
5. 仪器表
6. 电凝器
7. 操作台
· 美国学派的位置
· 病人
病人被放置:
- 仰卧位;
- 不被绑定的腿;
- 右手臂沿着身体。
· 团队
1. 外科医生站在病人的左边。
2. 第一个助手站在病人的右边。
3. 如果需要第二个助手，他或她就站在病人的右边。
8套管针穿刺 · 标准的技术
所使用的套管针的位置和尺寸因外科医生/机构而异。
标准技术使用4条套管针 (12 - 10 - 5 - 5 mm).
大多数术者使用在脐周区域引入10至12mm的光学套管针。
一个操作套管针通常位于中上胃部区域的左侧。 第二操作套管针被放置在右上象限的下方。 放置在上腹部区域中的第四套管针容纳一个或几个肝脏和内脏缩回的装置。
· 光学
A - 一个光学套管容纳引入腹腔镜和相机，通常直径12毫米
· 操作孔法
B - 操作套管针左侧引入脐管 (10 mm)
C - 操作套管针引入右髂窝 (5 mm)
· 拉钩
D - 伸缩套管针在腹上区 (5 mm)
· 变化
· 3 孔套管针技术
在该技术中，可以借助于使圆韧带朝向腹部的左上侧悬挂的经皮缝合线来回缩肝脏。 可以根据需要添加第四套管针以帮助暴露胆囊的漏斗部。
· 使用 10/12 - 5 - 5 - 5mm
目前存在在腹腔镜手术期间减小套管针尺寸的趋势。 在腹腔镜胆囊切除术中，通过使用5mm夹具施放器使其成为可能。 使用3个套管针加上仅一个10/12
mm套管针不允许将胆囊放置到外部控制的提取袋中，也不允许在直接视觉下通过脐带套管针来抓住囊（除非10mm范围被替换为
通过操作/回退端口用于可视化的5 mm示波器）。 在这些情况下，在手术结束时，借助于腹内抓紧器将囊抓住并引导至脐带开口用于拔出。
· 使用12 - 2 - 1.6 - 1.6 mm 套管针
减少腹壁创伤和改善美容效果的尝试已经导致使用越来越小的器械。 显微外科器械的可用性 (直径1.6 - 2 - 3 mm) 以及2mm的光学显微镜允许显著减小所使用的切口和套管针的尺寸。
· 肥胖患者 I
套管针的位置需要适应患者的形态。 在肥胖患者中，通常的套管针引入部位和手术部位之间的距离增加了腹壁的厚度。 在这些情况下，有必要使套管针更靠近手术区域。
· 肥胖患者 II
9仪器仪表 · 概述
· 标准
使用提供最佳质量的标准系统。
如果术中胆管造影术显示,需要胆管造影术导管。
· 光学
A
内窥镜视图由具有0°角的10mm内窥镜提供。
使用具有卤素或氙光源的3CCD照相机。
· 操作
B
- 直弯剪
- 5 mm 钩
- 抓手
- 10 mm 夹钳
- 提取袋
C
- 抓手
· 拉钩
D
- 抽吸冲洗装置
- 5 mm 抓手
10主要原则 腹腔镜胆囊切除术的基本手术原则是:
1. 实现右肝下部完全暴露;
2. 所有解剖结构的识别;
3. Calot's三角的解剖;
4. 解剖，夹闭和囊肿动脉和管道的分离;
5. 胆囊切除术。
11探查 · 解剖结构
1. 肝
2. 胆囊
3. 圆韧带
4. 胃
5. 十二指肠
6. 横结肠
第一个手术步骤包括创建气腹。
执行对腹腔的快速探查，允许在解剖开始之前识别右上象限的所有解剖结构。
· 建立气腹
我们建议半开放或开放的Hasson技术因受伤的风险增加的重要腹内结构与盲目气腹针位置进入技术联用气腹创造运用 (Bonjer, 1997).
· 勘探目标
- 确认没有粘连，这允许在直接视觉的操作套管下的安全引入;
- 确认腹腔镜手术方法的可行性;
- 确定对病人的解剖定位好的套管;
- 消除任何未预期的腹部病理 (特别是恶性病变，因为涉及的具体风险)。
12曝露 · 收缩肝脏
通常，胆囊大部分被肝右叶覆盖。 手术区域的暴露要求肝脏向上缩回，以进入肝下部。 在粘连的情况下，进入该区域可能是困难的。
该程序从通过脐带套管针的10mm的腹腔镜开始(A).
· 胆囊缩回
经由上腹部套管针插入夹持钳子 (D) 抓住胆囊的底部并将其收回头部并朝向患者的右肩。
抓握钳通过套管针C引入并用于抓握漏斗侧向地和尾部地收回胆囊，从而打开Calot's的三角形。
也可以通过将患者置于具有轻微向左倾斜的反向趋势伦敦位置来促进暴露。
· 粘连松解
粘连，无论是自发的，炎症的或术后，限制进入右上象限和仪器的移动性。
胆囊和十二指肠或结肠之间的任何粘连被分开。
13解剖/ Calot · 解剖结构
这一步的过程中，所有的胆管和血管元素构成三角形的Calot将被解剖。这可以借助于经由套管针C和D引入的两个5mm的抓紧器，5mm剪刀或通过套管针B引入的连接到电灼器的钩子以及通过套管针A引入的10mm的腹腔镜来完成。
· 解剖剥离
解剖Calot的三角形的目标是清楚地识别胆囊管和囊性动脉。 在漏斗部与胆囊管的接合处，在胆囊附近开始解剖。 切开前腹膜后叶和后腹膜小叶，允许进入Calot三角形的血管和胆管元素。 囊性管和囊性动脉被骨化。
这种解剖在Calot三角淋巴结（马斯卡尼淋巴结）的炎症的情况下可能是困难的。
· 胆囊管的鉴别
首先解剖胆囊管。 这种解剖在胆囊的漏斗水平开始。 Calot的三角形的腹膜覆盖被切开。 逐渐解剖将导致胆囊管的识别。
胆囊管必须从胆囊的漏斗状部开始在5-10mm的区域上游动并且朝向CBD移动，以允许安全的夹子应用。 解剖的胆囊管不能太低，以避免对CBD的伤害。
· 胆囊动脉的识别
寻找胆囊动脉开始于膀胱导管和胆囊附近。 将这种解剖进一步向左移动会使肝动脉的右分支处于危险之中。 囊肿动脉可以与胆囊管一起或在囊性管分开后解剖。 它应该在胆囊的水平上被识别和释放。 在某些情况下，可以鉴定双囊性动脉。
辨别: 胆囊管 and CBD
施加在胆囊上的过度牵引可导致CBD的变形，其中部向右偏移。 这可能会导致:
- 在CBD和胆囊管之间的混淆，导致CBD的错误裁剪;
- 一个帐篷效应的CBD, 导致在该导管上放置横向夹子。
14IOC: 技术 · 适应症
当IOC存在时表示怀疑CBD存在结石。
它被使用:
- 以确定结石的位置，大小和数量,
- 评估肝内和肝外胆管的解剖学：解剖变异和CBD的大小。
· 胆囊管切开术
胆管造影通过沿其前表面的胆囊管的半周切口进行。 这种囊性切开术在距离CBD的接合处约1cm处进行，以避免由于胆囊管的瓣膜或切口而导致插入胆管导管的困难。 必须确定CBD的右边距。
· 手术台的位置
操作台被带回到平坦位置（即，从反向的趋势线和左倾斜中取出），并且稍微向右倾斜以给予CBD向前移位。
· 胆管造影
· 导管介绍
使用刚性导引器将胆管导管经皮或通过右侧肋下套管针带到膀胱切开术部位。 将其插入胆囊管内1至3cm并用夹子或抓紧器保持就位。
当使用夹子时，应特别注意不要伤及胆囊管。
当使用抓紧器时，损伤胆囊管的风险较小。 有一个特定的抓握器胆道造影，其根除夹子固定技术观察到的囊性管道损伤的风险。
· 控制泄漏
盐水或稀亚甲基蓝通过胆管导管注射以确保没有渗漏。
· 3个步骤
胆道造影应该在3个步骤中完成:
1. 在射线照相指导下，将几毫升稀释的对比剂注射到胆管中。 静态胆管造影能够检测CBD石块。
2. 继续染料注射，直到获得完整的胆管造影。执行第二张放射线照片以确认。这个体位可以促进肝内胆管造影。
3. The passage of dye into the duodenum under low pressure should be confirmed by a third radiograph.
· 导管移除
移除胆管导管，并使用夹子封闭囊性导管。
· 结果
X线显示怀疑在胆总管结石的存在:
- 射线可透性缺陷;
- 一种新月形堵塞的对比;
- 胆管扩张;
- 十二指肠的对比的缺失.
决定进行胆管探查或胆总管将基于对结石及胆管的形态定位分析。
15剪切和分割 · 解剖结构
所有重要的解剖结构必须在剪切或分割胆囊管之前被识别，以防止对该区域中的其他重要结构的损伤。
· 剪切和分割
剪辑应用程序:
将5或10mm夹具施加器插入穿过左侧（B）上的外部套管针，以允许3个夹子放置在囊性管上，并且3个夹子放置在囊肿动脉:
- 2个夹子放置在CBD侧,
- 1夹放置在胆囊侧。
在分割这些结构之前，确认夹子完全闭塞囊性动脉和胆囊管。
胆囊管的分区:
囊肿管在直视下分开。
囊肿动脉的分离:
囊肿动脉在直视下分开。
16CBD 损伤 · 治疗的选择
术中识别和鉴定CBD损伤（通过直接视觉或通过胆管造影术）通常要求转换为剖腹术。
在极少数情况下，可以使用腹腔镜手术治疗选择性损伤。 根据遇到的损伤类型，治疗选择是(Gigot, 1997):
- 直接缝合无引流;
- 直接缝合在T形管上;
- Roux-en-Y 肝静脉吻合.
· 危险 I
· 变异 1
横向剪切CBD
· 变异 2
胆囊管交界处创伤性剪切
· 变异 3
CBD的隆起
· 危险 II
· 变异 1
Calot的三角剖分中的CBD器械损伤
· 变异 2
胆囊切除术中胆总管的器械损伤
· 变异 3
CBD的热损伤
· 变异 4
异常右肝管损伤
· 变异 5
异常右肝管损伤
· 变异
· 大的胆囊管
如果胆囊管太大，以允许安全夹应用，结扎胆囊管残端成为必要。这可以用腔内缝合或用预制的回路中的应用。
· 困难的解剖
胆囊三角的解剖困难:
在遇到在胆囊管和胆囊动脉夹层同步的困难情况下，它可以剖析，剪辑，首先将胆囊管。这个动作将然后创建更多的操作空间这将允许解剖，控制和胆囊动脉的安全性。
· 剪辑中的应用
剪辑应用程序与3毫米范围
17胆囊床剥离 · 向下牵引
胆囊床的夹层是通过渐进式使用电钩或剪刀进行。在胆囊漏斗持续向下牵引允许ESTA手术的曝光时间。
· 附属胆管
胆囊床的解剖必须允许小心地执行用于任何附件胆管从肝脏排出进入胆囊直接的识别。经鉴定在胆囊床的夹层任何该附属管道等必须被裁剪。
18程序结束 · 提取
胆囊被放置到一个提取袋，并通过脐切口取出。
一个提取袋的使用提供了2个优势:
- 降低胆汁结石或在胆囊破裂的情况下，脐切口的污染在提取中的风险,
- 未确认的胆囊癌病例壁内种植的风险降低。
脐切口可按需要扩大。
· 灌溉和冲洗
在术中胆漏的情况下，可以实现右上象限的灌洗。
在操作过程中的任何溢出的石头应寻找和提取。这种石头可能导致早期以及晚期并发症的原因（脓肿、慢性瘘管）。
· 引流
下一个择期一般情况下，术后引流不指示开放或腹腔镜胆囊切除术 (Mutter, 1999).
如果使用了引流管，它必须是一个吸排水管，必须相对迅速地去除。事实上，长期的术后引流术后开放胆囊切除术导致增加发病率，当它持续超过48小时 (Hoffmann, 1985; Playforth, 1985; Monson, 1986).
· 关闭
在该过程结束时，后套管针点被小心地控制出血和套管除去气腹被抽空。筋膜封盖指示为切口 >=10 mm 大小。
皮肤被关闭，根据术者的使用偏好:
- 剪辑;
- 间断缝合;
- 胶条;
- 手术胶;
- 或内部缝合 (推荐)。 
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