腹腔镜胆囊切除的应用解剖

胆囊位于肝脏面右纵沟前部胆囊窝内，该窝又称胆囊床。胆囊借疏松组织附着肝脏，少数人有胆囊系膜，胆囊游离。胆囊分为胆囊底、体、颈、管四部分。胆囊管与肝总管，肝脏下缘所围成三角区域，称为胆囊三角(calot三角)。在胆囊三角疏松的结缔组织中有胆囊动脉，小淋巴管走行，常可见肝右动脉于肝总管右侧斜行进入右肝，偶有“变异胆管”在胆囊三角内直接进入胆囊或经胆囊三角区直接汇入右肝管、肝总管或胆总管。在左、右肝管肝外低位汇合时，胆囊三角解剖若将左肝管误认为肝总管，有可能将低位汇入的右肝管误当作胆囊管而损伤。由此所见，无论开腹胆囊切除还是腹腔镜胆囊切除(LC)，如何处理胆囊三角是手术成败的关键，正确解剖胆囊三角是预防和避免肝外胆管，肝右动脉等损伤，确保腹腔镜胆囊切除顺利进行的先决条件。湖南省人民医院肝胆外科尹新民

    1、胆囊动脉

    胆囊动脉通常在胆囊三角内，起自肝右动脉约70％-75.5％，在肝总管前或后方进入胆囊三角区，大多数要在此三角区寻找胆囊动脉，不可伤及较粗肝右动脉，尤其当胆囊动脉短小时，不可将较粗的肝右动脉误当作胆囊动脉而切断，以免发生右肝缺血，导致右肝萎缩，甚至坏死。

    还有24.5％-30％胆囊动脉起自肝左动脉、肝总动脉、胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉。在LC分离时应防止损伤其后方的肝总管、胆总管，最好靠近胆囊颈侧分离胆囊动脉，不可轻易使用电凝电切。

    胆囊动脉分支数因来源和行径不同可有不同，其中1支者占70.20％，2支者占29.35％，3支者以上在胆囊三角区行径较少见。在胆囊动脉处理时，不能满足一支动脉的安全处理，在LC中胆囊的后支处理不当，导致术中出血最为常见，甚至因忙乱出血而损伤肝总管或胆总管。

    2、胆囊管

    胆囊管一般长2.5-4cm，直径2-3mm，其上部膨出形成哈特曼(Hartmann)袋。近胆囊颈的一端管腔内有螺旋皱壁，称为Hesister瓣，而近胆总管的一端则内壁光滑。该瓣有调节胆汁进出的作用，可使胆囊管不至过度膨大或缩小，是胆石嵌顿的好发部位。胆囊颈、管部结石嵌顿时，胆囊管因被动扩张而缩短，甚至看不到正常胆囊管，此时极易误将胆总管当作“胆囊管”而处理，LC中发生胆总管横断损伤多属此类。

    胆囊管通常与肝总管向下构成胆总管，Johmston和Anson将其汇合方式分为角型(64％)，平行型(23％)，螺旋型(13％)。在平行型或螺旋型汇合时，分离胆囊管易损伤肝总管，不能轻易用电器分离，尽可能使用锐性分离及推扒钝性分离。LC中胆囊管残端过长，也常发生于这两种类型。

    胆囊管还有其他汇合异常，尤其是胆囊管汇合于右肝管，若胆囊管过短易将右肝管误当作“胆囊管”切断，发生右肝管横断损伤。

    胆囊管与肝总管汇合后之胆总管位于肝右动脉和门静脉的前右侧。全长5-8cm，管径0.4-0.8cm。分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段及十二指肠肠壁内段四部分。LC手术时只见到十二指肠上段胆总管。LC时一般先从胆囊壶腹部移行处开始，解剖胆囊管，再靠胆囊Hartmann袋沿胆囊管纵轴方向朝胆总管侧仔细分离，在没有看清楚肝总管、胆囊管、胆总管及胆囊管腹部之间的解剖关系情况下，绝对不要贸然离断胆囊管，以免导致肝总管或胆总管损伤。在LC手术我们将这种显露解剖法称作“三管一壶腹”解剖法。

    3、变异胆管

    以往一直称为异常的“副肝管”。Mossman调查250个病人，16％的人在胆囊三角内有异常的“副肝管”，直径2-3mm。这些“副肝管”进入胆囊、肝总管或胆总管，大多来自右肝后叶肝内。术前ERCP或MRCP和术中经胆囊管造影有助于发现变异的胆管，在临床由于成本较高和操作复杂暂难以广泛应用。在LC中胆囊三角解剖力求精细，遇到管状结构不可轻易切断，应“跟踪追击”，看清来路去向是预防和避免变异胆管损伤的关键。

    4、肝右动脉

    通常起源肝固有动脉，约有87％的肝右动脉经肝总管的后面或前方进入胆囊三角内左上角，3％肝右动脉位于胆囊旁1cm的范围内，易被误认为胆囊动脉而切断，还有少数异常的肝右动脉起自肠系膜上动脉或胃十二指肠动脉等，常在胆总管右侧伴行进入胆囊三角，LC时也易发生误伤。

    总之，防止血管损伤、胆管损伤是LC手术操作最基本要求，否则不仅是手术失败，而且将给病人带来难以弥补的伤害。