经验分享 | 腹腔镜胆囊切除并发症的防范技巧

涅槃大将 2020-07-10

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导读

腹腔镜胆囊切除术（LC）的常见并发症为胆道损伤及狭窄、胃及横结肠损伤、胆漏、腹腔内出血、皮下气肿等。其中以胆道损伤、胆漏及腹腔内出血最为常见和严重。其原因有病理解剖因素，更多的是由于操作不精细所致，应依据不同原因加以防范。

基本手术方式

气管插管静脉复合全身麻醉，腹壁三孔技术入腹【以CO2自动气腹机建立气腹（压力为9~12mmHg）后。于脐部置入10mm鞘管，置入腹腔镜。剑突下偏右20mm处置入10mm鞘管，置入电凝钩、操作钳等。右锁骨中线与肋缘下交点下10mm处置入5mm鞘管，放置胆囊抓钳】。

胆囊三角无粘连者，采用顺行胆囊切除术。胆囊三角显示不清或水肿明显者，采用顺、逆结合法胆囊切除术，必要时中转开腹。

胆管损伤的预防

胆管损伤是LC术中最常见、最严重的并发症，目前胆管损伤率为0.37%。常见损伤及预防措施如下：

① 熟习胆囊管解剖与变异：胆囊管与肝总管汇合部位不同，其长度变化较大，一般为2.5~4cm，直径0.2~0.3cm。最常见是胆囊管从胆总管右侧汇入，约占75%，其余25%以各种形式汇合。低位汇合占17%，汇于胆总管左侧约8%，极少数病例胆囊管与右肝管汇合。

② 操作技巧及防范措施：气腹及鞘管完成后，患者取头高30°，左倾20°体位。用胆囊抓钳提起胆囊壶腹，观察胆囊三角情况，如胆囊三角能显示，则将胆囊壶腹向左上轻轻牵引，用电凝钩从壶腹部下缘开始，自胆囊壶腹和胆囊管后方游离，再游离胆囊前三角区的胆囊管及胆囊动脉。注意每次游离以能透过组织看到电凝钩为宜，并注意远离胆囊管及肝总管，以防电凝钩背直接接触胆管壁或因热电传导及趋肤效应导致肝总管或右肝管管壁烧灼伤，如患者胆囊三角脂肪较多，也可用操作钳轻轻把胆囊三角的浆膜撕开，然后再用吸引器将胆囊三角的脂肪吸去，暴露出胆囊管。此时用分离钳找准胆囊壶腹与胆管变细部位并向下分离，就可游离出胆囊管，认清三管一壶腹结构。左手抓钳适当放松胆囊，以防胆囊三角成角误伤胆总管，距胆总管0.5~0.8cm处安放钛夹，以防胆总管狭窄，胆囊管用剪刀剪断，勿使用电凝钩，以防电切接触钛夹造成胆囊管残端坏死，或电流传导而致继发性的胆管狭窄或胆管壁坏死。如Calot三角粘连严重，可疑mirizzi综合征时，应及时中转开腹。

术中、术后出血的预防

① 熟悉胆囊动脉解剖：胆囊动脉多起源于肝右动脉，在肝总管深面处发出，行经胆囊三角，达胆囊的左缘处分为深、浅两支，浅支分布于胆囊的游离面，深支分布于胆囊的肝床面，此种典型的关系只见于约2/3的人，另有1/3的人的胆囊动脉的深、浅两支是分别起源的，成为双胆囊动脉。

② 操作技巧及防范措施：游离胆囊三角时，应尽量钝性剥离脂肪组织，对于素条样组织应夹闭后切断。先行游离胆囊管并离断可使胆囊三角区距离增宽，解剖胆囊动脉较方便，但胆囊动脉几乎有一半人为多支型，这些血管多位于Calot三角外下方及胆囊体深面起始而位置深在，因此Calot三角内结扎一支动脉后勿用力牵拉胆囊，以防另一支动脉分支撕裂出血，也勿将胆囊动脉周围组织剥离太多，以防术后钛夹滑脱出血。一旦术中胆囊动脉出血时，应避免盲目上钛夹，以免胆管被钳夹；此时可应用两把无损伤钳交替钳夹出血部位，同时将术野冲洗吸引清楚，显露出血血管后上钛夹或电凝止血。如出血剧烈，术野显示不清，镜下止血困难，应及时中转开腹。

胆漏的预防

胆漏多见于胆囊管钛夹滑脱、夹闭不全，副肝管及迷走胆管损伤，胆囊管远端梗阻。

① 钛夹滑脱或夹闭不全：对胆囊管过粗、过短者，钛夹可能滑脱或夹闭不全，可在打结器的帮助下用7号丝线距胆总管0.5cm处结扎胆囊管，然后再夹一颗大号钛夹，胆囊管残端留0.7cm，如此可避免胆管损伤及夹闭不全。

② 副肝管及迷走胆管损伤：副肝管多位于Calot三角，多为2~3mm细长胆管，或进入肝总管，或进入胆囊管，可与胆囊动脉伴形。在辨清三管一壶腹结构后，凡是紧靠胆囊床的条索状结构，均施钛夹，以防术后胆漏。迷走胆管胆漏多发生于胆囊床，胆囊床迷走胆管单靠电凝并不可靠，在止血后，应常规应用湿纱布压迫胆囊床数分钟，观察纱布有无黄染，可疑者应常规放置引流管，并局部应用纤维蛋白胶，小胆漏通过引流可自愈。如渗漏明显则考虑肝管损伤，应仔细查找损伤处，必要时中转开腹，按胆管损伤处理。

③ 胆囊管远端梗阻：胆总管远端梗阻可致胆道压力增高引起胆漏，对于LC术前B超提示胆总管增粗，肝功提示总胆红素及直接胆红素增高者，应进一步检查，必要时行ERCP或EST取石、纠正胆管下端狭窄，排除恶性狭窄等原因。而对于胆囊多发小结石行LC时，术中应避免挤压胆囊及直接钳夹胆囊管，夹闭胆囊管前，可用无损伤钳自胆总管侧向胆囊侧挤压后再上钛夹，以防小结石掉入胆总管引起梗阻。