困难腹腔镜胆囊切除应对策略

王坚

中国实用外科杂志 2015 Vol.35(09):947-950

摘要

困难胆囊包括Mirrizi 综合征、胆囊十二指肠内瘘、萎缩性胆囊炎、门静脉高压症胆囊等。困难腹腔镜胆囊切除是导致术中胆管与血管损伤的主要原因，确保手术安全是实施困难腹腔镜胆囊切除的重要原则。为此，术前应完善磁共振胰胆管造影（MRCP）与增强CT 检查，排除胆道血管变异，根据局部炎症与术者经验选择适宜的手术时机。术中应选择适宜的解剖路径与解剖技巧，离断胆囊动脉与胆囊管均应在清晰解剖Calot 三角的前提下。术后应注意创面的检查与引流，及时发现并处理各种并发症如胆管损伤、血管损伤、胆漏、胆囊管残余结石、胆囊床积液、胃肠道损伤等。

关键词

腹腔镜胆囊切除术；困难胆囊切除

中图分类号：R6 文献标志码：A

自1882 年Langenbuch实施第一例开腹胆囊切除术［1］，尤其是1987 年法国Philippe Mouret 实施第一例腹腔镜胆囊切除术（LC）以来［2］，胆囊切除术已成为一项治疗胆囊良恶性疾病的成熟手术，全世界每年每10 万人中就有292 例病人实施胆囊切除术［3］，但与之相伴的便是医源性胆管损伤。文献报道，开腹胆囊切除术胆管损伤率为0.15% ～0.50%［4］，而腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生率为0.30%~0.64%［5］，黄志强院士曾说：”胆道损伤是医者与病人永远的伤痛”。在胆道变异和困难复杂的胆囊切除术中胆管损伤的发生率明显升高，因此，在困难胆囊切除时选择正确的应对策略是防止胆道损伤，提高手术安全性的关键。

1 困难胆囊切除的范畴

困难胆囊切除是指由于胆囊丧失正常的局部解剖结构，无法按照正常的手术路径切除胆囊，或因病理生理与解剖的改变导致手术困难，常见于以下几种情况：（1）胆囊慢性纤维化，胆囊萎缩。（2）胆囊急慢性炎症，Hartmann 袋结石压迫胆总管形成Mirrizzi 综合征。（3）胆囊局部急性炎性水肿，被周围器官包裹，丧失胆囊三角正常的解剖结构。（4）胆囊与结肠、十二指肠等形成内瘘。（5）合并门静脉高压症胆囊疾病，合并肝硬化，肝门右转，肝十二指肠韧带大量曲张静脉。（6）黄色肉芽肿胆囊炎。（7）胆囊急性炎症合并胆管变异如胆囊管开口于右肝管，左右肝管分叉低，存在右副肝管、胆囊管开口于右副肝管，胆囊管与胆总管并行较长，胆囊管绕行于胆总管后壁或前壁并开口于胆总管右侧等。胆囊急性炎症合并胆道变异，极易引起术中出血与胆管损伤。门静脉高压时肝十二指肠韧带存在较粗大的曲张静脉易引起术中大出血，此时慌乱止血易误伤肝动脉，门静脉与胆管，甚至会造成术中寸步难行、骑虎难下的尴尬局面。

2 如何安全实施复杂困难的胆囊切除术

胆囊切除术的难易程度千差万别，一旦发生胆管损伤的并发症对医患双方的危害是极其巨大的。因此，对待每一例胆囊切除手术，首先在战略上要重视，胆囊切除术没有绝对的难易之分，简单的胆囊切除术造成严重并发症的情况比比皆是，要把每一例胆囊切除术永远作为从医后的第一例手术那样认真地对待。

2.1 认真做好术前评估

胆囊因上述病理因素造成手术困难，此时若合并胆道变异和肝动脉变异极易造成胆管损伤和术中出血。因此，对每例预估为困难胆囊切除的病人术前除做超声检查外，最好同时做上腹部增强CT 与磁共振胰胆管造影（MRCP），以了解胆道与血管的变异情况，判断有无合并肝硬化、门静脉高压；有无合并肝内外胆管结石；有无合并肠道内瘘；有无合并Mirrizzi 综合征等，了解胆囊壁增厚与水肿情况，有助于把握适宜的手术时机，选择正确的术式，提高手术的安全性。

2.2 合理选择手术时机

经验认为急性胆囊炎发作时间＞72 h，Calot 三角常因炎症严重致解剖不清，不宜进行胆囊切除术，应考虑胆囊造口或经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）。笔者认为72 h 只是一个参考时间，有时胆绞痛发作1 周，术中发现局部炎症仍很轻，以水肿为主，此时只要采用吸引器钝性推刮分离的方法，手术有时并不困难。在胆囊颈部结石嵌顿情况下，过长的等待并不能一定使手术变得简单，因为局部水肿消退后常转化致密纤维化，此时较水肿时更难解剖。因此，手术时机的把握取决于胆囊局部炎症的严重程度和术者的技术与经验，而非单纯依据72 h 定律。有些慢性胆囊炎急性发作，胆囊本身已纤维化，此时即使在72 h 内手术也会十分困难。

2.3 正确选择手术方式

LC 已成为胆囊切除术的金标准，但困难胆囊切除是选择开放还是腹腔镜手术应取决于病人病情的复杂程度和术者的技术熟练程度。决策的依据是手术的安全性与可控性，即便先选择LC，但术中若确遇到无法克服的手术困难，应及时中转开放手术，中转开腹并非手术失败，而是为使手术更安全。对于没有熟练掌握腔镜下缝合技术与腔镜下胆道镜技术的术者，遇到右上腹严重粘连、Mirrizi 综合征、合并胆囊管结石需切开缝闭胆囊管等病人时，应选择开放手术为妥。

2.4 采用适宜的解剖路径

困难胆囊切除时，常规先解剖Calot 三角的胆囊管、胆囊动脉，再游离胆囊床的路径几乎不可行，因为此时Calot 三角水肿、组织纤维化、胆囊管增粗触之易出血，常无法解剖出胆囊管、胆囊动脉与胆总管的边界。此时可先用电钩打开Calot 前三角与后三角的胆囊浆膜，用吸引器推刮，如仍无法清晰解剖出胆囊管、胆囊动脉与肝总管的关系，可从肝床上用电钩游离胆囊，向Calot 三角方向解剖，将胆囊从肝床上游离后，再处理Calot 三角内的胆囊管与胆囊动脉。所有操作应紧贴胆囊壁进行，分离时应采用电钩小块推、拨、凝的手法，仔细操作。

2.5 选用适宜的离断器械

困难胆囊切除中，笔者建议用电钩小块慢凝，推拨与分离，有利于显露解剖结构，防止损伤胆管与血管，近Calot 三角区域反对用超声刀大块切割，虽然超声刀止血效果好，但极易损伤胆管。遇有分辨不清的管道，要用剪刀离断，防止误伤胆管后的热损伤，不利于术中修复。

2.6 创面检查与引流

术毕使用纱布按压术区创面2 min，看是否有胆漏，以判断有无误伤胆管和毛细胆管漏。Winslow 孔放置1 根负压引流管，术后继续观察与引流。

3 常见的困难胆囊切除术中应对技巧

3.1 Mirrizi 综合征

对于Ⅰ型Mirrizi 综合征应先在胆囊Hartmann 袋处切开胆囊，吸净胆汁，取出嵌顿的结石，然后从胆囊床逆行切除胆囊。解剖至肝总管右侧时若Hartmann 袋致密粘连于肝总管右侧壁，可保留此处的胆囊壁，电凝胆囊黏膜。全层剖开胆囊壁有利于在直视胆囊黏膜的情况下，紧贴胆囊壁用电钩离断胆囊与肝组织和肝总管右侧纤维结缔组织的粘连。如果无法解剖出胆囊管，可在直视胆囊黏膜下找到胆囊管开口，大部切除胆囊后缝闭胆囊管。对于Ⅱ型、Ⅲ型Mirrizi 综合征，术中先用胆道镜检查胆总管有无结石，近胆总管破口的胆囊组织予以保留，用以缝合修补胆管缺损。

3.2 胆囊十二指肠内瘘

用电钩小心分离右上腹的粘连，将十二指肠从肝门与胆囊上游离，十二指肠破口用可吸收缝线缝闭。根据Calot 三角解剖情况采用顺切或逆切方法切除胆囊，此手术关键是熟练掌握腔镜下十二指肠缝合修补技术。

3.3 萎缩性胆囊炎

胆囊萎缩、Calot 三角纤维化、胆总管纤细和胆管变异这几种情况同时存在时是胆管损伤的重要诱因。应先切开胆总管前浆膜组织，显露胆总管与肝总管走向，再以此为边界解剖Calot 三角，寻找萎缩的胆囊。胆囊萎缩有时只有半粒花生大小，此时很难分辨胆囊结构，也就无法逆行切除胆囊，若不分辨出胆总管与肝总管走向，极易损伤胆管。

3.4 门静脉高压胆囊

若术前判断胆囊炎症严重，肝十二指肠韧带曲张静脉明显，应先行PTGBD，炎症控制后，宜行开腹胆囊切除，必要时先行门脉高压手术减少肝十二指肠韧带侧支静脉后再二期行胆囊切除术。门静脉高压病人凝血功能差，即使行PTGBD 也较易出血应引起注意。术中发现胆囊炎症严重，解剖不清又合并肝硬化，应及时中转或行胆囊造口术，切不可强行手术，造成不可控制的大出血的局面。

4 困难胆囊切除常见并发症与处理

4.1 胆管损伤

胆囊急性炎症与慢性萎缩，Calot三角解剖不清，无法分辨胆囊管和胆总管的关系，胆囊管开口于右肝管，胆囊管开口于胆总管左侧，左右肝管低位汇合，胆囊管粗短等情况极易在严重炎症时误伤胆总管或右肝管；胆囊Hartmann 袋粘附于胆总管右侧壁时未能在正确解剖层面分离，极易损伤肝总管右侧壁；术中出血忙乱上钛夹也易导致胆管损伤。术中发现的胆管损伤，应及时中转开腹，解剖出损伤平面上、下正常胆管，用5-0 PDS 对端吻合。若切缘无张力缝合确切，可不放置T 管支撑，否则应放置T 管支撑3 个月。若胆管缺损过大无法对端吻合，应做胆肠吻合，切忌为避免医患矛盾而强行对端吻合，这势必导致术后再狭窄须再手术。若术中发现胆管小的裂口，可在腔镜下用5-0 PDS 精细吻合。术后发现的胆管损伤，应在局部炎症控制后行胆肠吻合，具体参见中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《胆管损伤的诊断和治疗指南》［6］。

4.2 血管损伤

右肝动脉损伤是最常见类型，常发生于右肝动脉从胆总管前面走行的病人，部分病人因胆囊Hartmann 袋粘附于肝总管，为分离此处粘连有时过度牵拉胆囊会损伤肝总管后方的门静脉右支造成大出血。若腔镜缝合技术娴熟，可在腔镜下用无损伤钳夹住破口，控制出血，用5-0 proline 线缝合止血；若腔镜止血困难应及时中转。中转前可先上钛夹控制出血量，进腹后仔细解剖后精细缝合止血，避免损伤胆管。肝第V 段肝静脉分支有时位于胆囊床下，较表浅，胆囊壁炎性增厚导致与肝床的解剖层次不清，易损伤，术中应用4-0 proline 线缝合止血（图1、2）。

4.3 胆漏

胆漏常见于胆管损伤，胆囊管残端漏和胆囊床毛细胆管漏。胆囊管水肿增粗，此时用钛夹夹闭易脱落造成术后胆漏，应改用缝合关闭。术毕应用纱布按压胆囊床，检查是否存在毛细胆管漏，若术中发现存在毛细胆管漏可用4-0proline 线缝合，术后放置引流。术后发现胆漏应在超声定位下行腹腔引流并分析胆漏原因。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）放置鼻胆管或塑料支架，对于部分胆管侧壁漏、胆囊管残端漏和毛细胆管漏的病人有效。

4.4 胆囊管残余结石

胆囊管过长内含结石并与胆总管并行一段的病人，由于炎症时全程解剖胆囊管困难，术者常为手术安全而紧贴胆囊离断胆囊管，易致胆囊管残留结石。若无症状，3 个月后再行腹腔镜手术切除过长的胆囊管并取出残余结石。

4.5 出血

常见于术后胆囊动脉断端钛夹脱落，胆囊床创面渗血等。对于胆囊动脉出血应先积极扩容的同时，经介入治疗栓塞止血。非手术治疗无效时应及时手术止血，此时若对腹腔镜止血技术有把握，仍可选择腹腔镜下缝扎止血。

4.6 胆囊床积液

术后胆囊床创面毛细胆漏、渗血和淋巴渗出常导致右肝下和胆囊床积液。困难胆囊切除时建议放置腹腔引流。术后若引流不畅引起积液，可在B 超引导下经皮穿刺引流。

4.7 胃肠道损伤

右上腹粘连严重，分离时极易损伤胃、十二指肠和结肠，应仔细分辨。术中若出现热传导损伤，常在术后发生迟发性胃、十二指肠或结肠破裂。术中发现损伤应及时缝合修补，术后迟发性破裂应及时开腹探查修补，腹腔冲洗引流。为避免胃肠道损伤，在手术操作时应将超声刀的工作面向上，远离待分离组织，若使用电钩则应用电钩挑起待离断组织后凝断，使其远离正常组织。

困难胆囊切除的情况几乎每个肝胆外科医师都曾遇到，能否正确应对这一困难，考量着一个肝胆外科医师的经验、耐心、勇气与智慧。全面的术前评估、适宜的手术时机、精细的手术操作、娴熟的腔镜技术、合理的手术路径、严密的术后观察是成功实施腹腔镜下困难胆囊切除的六大要素。在手术安全性与微创的权衡中，永远将安全性放在首位。

参考文献

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［2］ Polychronidis A，Laftsidis P，Bounovas A，et al. Twenty years of laparoscopic cholecystectomy：Philippe Mouret-March 17，1987［J］.JSLS，2008，12(1)：109-111.

［3］朱化刚.腹腔镜胆囊切除术开展前后美国胰腺癌、肝外胆管癌和Vater 壶腹癌的发病率［J］.国外医学(肿瘤学分册)，2002，29(2)：156-157.

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［5］ Misawa T，Saito R，ShibaH，et al．Analysis of bile duct injuries (Stewart-Way classification)during laparoscopic cholecystectomy［J］．J Hepatobiliary Pancllatsurs，2006，13(5)：427-434.

［6］中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆管损伤的诊断和治疗指南（2013 版）［J］.中华消化外科杂志，2013，12（2）：81-95.

（2015-07-01收稿）

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