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1.重视专业培训和准入制度 1905年，Mayo在国际上首次报道2例开腹胆囊切除术后胆管狭窄病例，引发了外科医师对胆囊切除术胆管损伤的重视。而在1987年法国外科学家Philippe Mouret实施第一例腹腔镜胆囊切除术（LC）之后，胆囊切除术胆管损伤逐渐激发了全世界胆道外科医师的高度关注。主要原因就在开展LC的早期，胆管损伤的发生率显著高于既往传统的开腹手术。这一时期的研究均显示腹腔镜的学习曲线是造成这个现象的主要因素。文献报道，未经过专业培训者开展LC的胆管损伤发生率可达到0.8%～1.4%，经过专业培训学习曲线后则可降至0.5%～0.6%。 最初提出这一概念的美国Southern Surgeons Club认为学习曲线的时期大约 13例，但随后的一些调查报告显示，外科医师在最初的50例甚或100例LC都有较高的胆管损伤发生率。因而，虽然LC引人中国至今已经20年，但由于每年仍有许多基层医院需要新开展腹腔镜技术以及大量年轻医师进人这一领域，学习曲线所带来的问题仍然需要重视。随着机器人外科、单孔腹腔镜以及经自然孔道内镜外科手术（NOTES）技术在胆囊切除术中的开展，学习曲线的风险也被扩展到不同领域。 严格的专业技术培训是避免学习曲线造成胆管损伤的惟一途径。这些训练不仅应包括对胆管的解剖结构、解剖变异的类型、腹腔镜基本原理等理论基础的学习，也包括腹腔镜下解剖、分离、显露、电外科器械使用技巧等基本操作技能的演练。虽然我国已经建立许多腹腔镜培训基地，但由于缺乏严格的培训规范和标准化的考核机制，造成有些医师在腹腔镜基地短期参观学习后即急于开展腹腔镜手术。与此同时，医疗机构缺乏针对年轻医师开展腹腔镜手术的规范化准人制度，这些均可能造成外科医师在缺乏经验和充分指导下开展LC。 事实上，我们曾多次收治转诊自新开展LC基层医院的胆管损伤病例。解决这些问题需要医疗管理部门、行业协会、医疗机构之间良好合作，包括严格执行腹腔镜基地的申请、培训和考核机制，以保证医师的培训质量；建立指标明确的腹腔镜准人制度和职务行使权制度，对拟独立开展 LC的外科医师进行科学的能力认定，以保证腹腔镜技术的健康开展。
2.手术安全要素的充分评估
对于手术安全的多要素评估不仅包括对手术适应证的合理选择和对手术复杂程度的准确预估，同时包括对自身技术能力以及对手术场所内仪器设备的完备性、可获得医疗支援的条件等因素进行充分的考量。综合这些因素以选择恰当的手术病例、手术方式和手术技术可显著提高胆囊切除术的安全性。 胆囊切除术虽然是普通外科最为常见和成熟的手术之一，但疾病的个体化状态、胆道变异的复杂性使得胆囊切除术仍然被认为是“危险的病理、危险的解剖和危险的手术”。急性胆囊炎、胆囊萎缩、Mirizzi综合征等可造成局部粘连和组织水肿、瘢痕化，解剖结构的改变和解剖层次模糊，被认为是造成胆管损伤的危险因素。合并症如既往曾行上腹部手术、糖尿病、肥胖、肝硬化等也可能增加胆管损伤的风险。肝硬化病人合并胆囊结石的风险较高，且大多合并不同程度的胆囊壁增厚和炎症。门静脉高压造成代偿性静脉扩张，肝实质硬变、凝血机制障碍等容易导致难以控制的出血，使得胆囊切除具有极高的风险，一度被认为是LC的禁忌。因而，成熟和富有经验的外科医师会在手术前综合考虑病人的一般状况，仔细判读超声和其他影像学资料，了解胆囊结石的分布、大小和位置，有无合并胆囊炎及胆囊壁的水肿程度和厚度，以预估手术的难度和可能遇到的风险，从而选择合理的手术方式、解剖显露技术，降低胆管损伤的风险。 毫无疑问，外科医师应该在开展腹腔镜的初期选择那些低难度的病例进行手术，即使是有经验的外科医师，也应随时对手术中现场复杂程度进行冷静的判断。在术中大出血、解剖结构不清超出自己的处理能力时，果断寻求帮助或者理性的选择开腹比强行的继续手术无疑对病人更加安全。必须牢记的箴言是“胆管损伤的创伤远远大于开腹手术的创伤”。事实上，外科医师正确对待手术难度和自身能力的态度有时比经验更加重要。调查显示，虽然大多数胆管损伤发生在外科医师的最初100例LC，然而也有1/3的病例发生在外科医师200例手术，而50%左右的致损伤胆囊切除手术最初被外科医师评价为“容易的手术”。
3.外科技术的优化和手术器械的改进
经典的LC胆管损伤为误将肝右动脉认作胆囊动脉，误将胆总管认作胆囊管而夹闭和横断。因此，“错误的辨识肝外胆管”被认为是造成胆管损伤的直接原因，约70%的胆管损伤可归因于此类错误。基于1/3以上的胆管损伤术中并不能发现，因而外科医师的个人经验和态度似乎都不足以完全预防此类错误的发生，有效预防严重胆管损伤必须系统解决手术原则、外科技术和器械的缺陷。 Hunter等曾在LC的早期提出一些预防胆管损伤的基本原则如紧邻胆囊解剖游离、避免过度游离胆囊管和胆总管结合部、适时中转开腹等，然而正确执行这些原则的前提仍然是必须正确地辨识肝外胆管的解剖和走行。因此，胆囊前哨淋巴结、胆总管窗等解剖标记被逐渐引入到LC，显著提高了外科医师对肝外胆管结构的识别精度。1995年Strasberg创造性提出胆囊二角解剖的critical view of safety原则，即解剖完成时，胆囊与肝十二指肠韧带之间只有胆囊管与胆囊动脉相连，安全视野内只有胆囊动脉和胆囊管进人胆囊。这一原则可被称之为LC的“黄金准则”。 然而critical view原则作为解剖分离的终点目标难以指导外科医师的解剖分离过程，胆管损伤可能正是在试图获得criti- cal view的过程中发生的。为指导外科医师在手术中保持正确的解剖方向和平面，以避免空间定位迷失所造成的误判，Hugh将航空航海领域的风险规避原则引人LC，提出基于 Rouviere沟的解剖定向技术，包括从Rouviere沟开始解剖，朝向胆囊窝解剖，随时观察解剖位置和方向。基于这一原则实施的连续2000例LC无一例严重胆管损伤的发生证实了这一技术的价值。 解剖标记点、术中定向方法和解剖显露技术的确立为预防胆管损伤奠定了基本的准则，直到如今，这些技术依然是LC的经典法则被遵循。即便如此，在一些复杂的病理生理环境下，如胆囊急性炎症、慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊、Mirriz综合征等，准确地识别解剖标记和应用导航及显露技术仍然是困难的。因此，外科医师一直都在开发和引人可直接显示肝外胆管位置和走行的技术，以避免悲剧性错误的发生。 术中胆道造影曾被认为是一种可靠的预防技术，但常规性术中胆道造影并未能获得以费效比分析为基础的证据支持。而选择性胆道造影的问题在于不仅缺乏明确的实施标准，而且当外科医师面对困难的局面准备实施胆道造影时，错误即胆管损伤可能已经发生。因而，虽然有大量的数据支持和分析，术中胆道造影在胆管损伤中的价值获得一致性共识的是早期发现而非有效预防。 近年来，可实时显示肝外胆道系统的各种术中导航技术如近红外荧光胆道显影（NIRF-C）等也逐渐被开发，虽然目前因技术限制和缺乏有效的证据尚未能在临床得到广泛的使用。我们认为，理想的LC术中导航技术应该是：（1）可实时、同期和持续显示肝外胆管的位置和走行。（2）具有经济、应用方便和安全的特点。（3）无放射性等可能造成医护人员职业伤害的特性。 腹腔镜虽然具有放大的手术视野、微小的手术创伤等优点，但也存在如二维平面图像下立体空间失真、缺乏对组织精细触觉的反馈、操作空间狭小等内在缺陷。虽然与早期腹腔镜技术相比，利用30°。视镜以及高清成像设备等在一定程度上改善了手术野的条件，然而腹腔镜技术的这些固有缺陷仍然容易造成手术医师在术中出现空间定向障碍，无法准确判断解剖结构的关系和层次。机器人外科系统提供的立体视觉可以克服传统腹腔镜技术的部分缺陷，但昂贵的费用使得这种技术难以被广泛推广。随着同样可提供立体视觉的3D腹腔镜、可多方位多角度旋转的腹腔镜器械开始逐渐进人临床，这些进步最终将转化为LC安全性的提高。 随着经验的积累和新型技术的引人，胆道外科医师应该对预防胆管损伤充满信心。然而，由于个体的差异性、疾病的病理状态、多样的解剖变异使得胆囊切除术布满陷阱。正确认识胆囊切除术的危险性，是所有预防胆囊切除术胆管损伤的第一步。 参考文献（略）
（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》，2015，35（09）: 920-922.作者单位：北京清华长庚医院） |
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