 本文转自公众号 普外时间 欢迎关注 腹腔镜胆囊切除术（LC）可能是普外科医生做得最多的手术种类之一，能够成功完成 LC，意味着其已经有了一定的积累。但在 LC 上栽跟头的医生也不在少数，虽说是常规手术，但决不能掉以轻心。 在 LC 术后并发症中，胆瘘是其中比较常见的一种。本期推送，我们结合一例老病例，并查阅相关文献资料，对这个问题来做一些学习和总结。 病例资料 患者女性，47 岁。因 LC 后慢性上腹部疼痛入院进一步查因。 现病史：患者于 2002 年常规体检发现肝功能异常，2003 年 2 月因胆囊结石行 LC。此后，一直有慢性上腹部疼痛（间歇性，隐痛每天都有，有时放射至背部，与进食无关），瘙痒，疲劳，多次化验见碱性磷酸酶和 GGT 偶有升高，余无特殊。除抽血化验之外，过去四年进行了频繁的各类检查，包括：腹部超声，ERCP，肝活检，腹部和盆腔增强 CT，均未见明显异常。 既往史：否认糖尿病，高血压病，心、肺和肾脏疾病史。1990 年行子宫切除术。曾经服用过雌激素（后因肝功能异常停药）、口服避孕药、雄二醇、消胆胺、兰索拉唑等，目前服用熊去氧胆酸及钙片。 体格检查：生命体征平稳，体温不高，无黄疸表现。无杵状指，无紫绀水肿，心肺听诊正常，无杂音。腹软，右上腹轻压痛，未触及肿块。余查体无殊。 影像与内镜检查如下：    图 1 腹部磁共振检查（8/2007）：胆囊缺如； 肝右叶后段胆管极度扩张-这些胆管似乎引流至胆囊管区， 胆囊管已被结扎；未见肿块或充盈缺损；肝左叶胆管不明显， 右前胆管分叉正常；胆总管 5 mm；胰管不扩张   图 2 ERCP 显示残余胆囊管管道结构，可见副肝 管于肝总管近端左右肝管分叉部下方 1 cm 处进入肝总管。可见残余胆囊管和有手术止血夹 横跨其上的附属胆管 肝针吸活检（3/2003）：轻度门脉和门周纤维化；轻度门脉和门周淋巴细胞浸润，伴局灶界面反应；胆管退变伴淋巴细胞浸润；无肉芽肿性胆管炎；铁含量不升高。 那么问题来了，根据以上信息可以得出的诊断是什么呢？ 答案及讨论 最终诊断：LC 中副右肝管局部损伤继发胆汁性肝硬化。 下面进入干货部分，为大家讲述 LC 后胆瘘的相关问题。 1. LC 胆管损伤的几率可高达 3.4% 20 世纪 80 年代后期在欧洲进行了世界上第一例成功的 LC，90 年代初期 LC 的突然迅速发展导致胆道损伤的机率也戏剧性地增加。 据文献报道，开腹胆囊切除术（OC）胆管损伤发病率介于 0.1%-0.5% 之间，而 LC 胆管损伤的机率在 0.5%-3.4% 之间。 LC 并发症的总体发生率与外科医生的经验有关。一项由 55 位外科医生完成的超过 8800 例手术的报告估计，90% 的胆管损伤发生在手术者的头 30 例手术中，第 1 例手术发生率为 1.7%，第 50 例则降至 0.17%。其他研究的胆管损伤发病率稳定在 0.4%-0.5%，高于 OC 术后报告的 0.1%-0.2% 的发病率。 病人的选择也是风险的一个重要决定因素。严重的并发症更易发生于有活动性炎症的急性胆囊炎病人和胆囊窝或肝门纤维化的慢性胆囊炎病人。 如上所述，胆瘘原因可分为技术因素，解剖因素，病理因素等。而胆管走行路径异常在所有解剖因素中被认为是最重要的因素之一。 2. 重视胆管解剖变异的高风险 附属胆管存在机率文献报道为 1.4%～28%。由于肝外胆管走行路径相对固定，因此不管是 OC 或者 LC，术中肝胆管损伤中走行路径异常的副肝管损伤机率是正常的 3.2-8.4 倍。因为损伤异常胆管可能并不会有症状，这些伤害可能并不全面。 解剖异常是胆道外科学里详细论述的一种危险。附属胆管是引流独立肝脏区段胆汁的异常管道；可能直接进入胆囊，胆囊管，左右肝管或胆总管。大多数变异胆管起自右叶肝脏。右肝管畸形是 LC 术中最常见的问题，而且特别容易受到损伤。  图 3 笔者所在医院术中发现的一例 Luschka 胆管， 如图所示胆囊床上有小胆管开口 这些胆管直径 1-2 mm，在胆囊三角 30 mm 范围内，最常见引流到肝总管或胆囊管。罕见情况下，右肝管可连接到胆囊或胆囊管。完全胆总管重复畸形极少发生。有时也可能会遇到胆囊管重复畸形。胆囊缺如的病人大多数没有胆囊管；极少数胆囊管也可能缺如，胆囊直接排空至肝总管。 Izuishi 等报道多层螺旋计算机断层扫描（MCT）发现 16% 的患者存在异常胆管，Uchiyama 等研究了 1044 例行 LC 的患者，LC 术前检查副肝管发生率为 2.9%。 3.LC 胆管损伤的早期发现不易 据统计，胆管损伤只有 11%-23% 在术中发现（也有研究称这一比例约 25%-39%），剩余的大多数均无法在术中发现，甚至在首次住院期间都没有确诊。 大多数胆管损伤患者最初只有轻中度不典型症状，如腹部压痛，疼痛或腹胀，恶心，呕吐及肠梗阻。实验室检查能发现白血球升高，并且根据损伤类型，可出现胆汁淤积（轻度到重度）和黄疸。 常用的检查有三种： 首选的影像技术是超声，液体积聚和胆管扩张时应考虑有并发症可能。 磁共振胆胰管成像（MRCP）可以呈现准确的胆道系统图象。 而经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）不仅可以直接观察损伤，还能检测其他问题的存在如远端梗阻，而且如果需要，还可以行乳头切开或放置支架跨过胆瘘或狭窄。 4. 胆管损伤分类 胆管损伤的范围可以从术后少量含有胆汁的液体积聚，到伴随血管损伤的胆管分叉部全被切除，包括（a）胆瘘；（b）胆管撕裂伤，横断和切除；（c）狭窄和闭塞损伤等。 下面介绍临床解剖角度常用的两个分类法，分别是 Corlette-Bismuth 分类法和 Strasberg 分类法。 （1）良性胆管损伤和狭窄 Corlette-Bismuth 分类法 起源于开放手术时代，基于近端胆管残端的长度而非病变的性质和长度。这种分类法与手术修复后最终预后具有良好的相关性；其局限是对于局部狭窄，右肝管孤立性堵塞或胆囊管瘘的病例无法分类。  图 4 基于病变位置以及与肝管分叉部关系的良性胆管 狭窄 Corlette-Bismuth 分类法。I 型：低位肝总管狭窄， 肝总管残端长度>2 cm；II 型：中段狭窄，肝总管<2 cm； III 型：肝门部狭窄，无肝总管残留，但左右肝管交汇处保留；IV 型： 肝门部狭窄，累计交汇处，左右肝管失去交通； V 型：肝总管合并副右肝管损伤，与远端胆总管分离 （2）Strasberg 分类法 与第 1 种不同的是，这一方法对所有类型的损伤，包括胆瘘都可以被分类。该分类法可以方便地用于临床多学科的管理以及不同机构对结果进行比较。  图 5 LC 中胆管损伤的 Strasberg 分类法。 A 型损伤起源于进入胆囊床或胆囊管的小胆管； B 型和 C 型损伤起源于副右肝管；D 型损伤为简单的撕裂伤； E 型损伤根据 Bismuth 法再细分 5. 胆管损伤的治疗 胆管损伤不仅诊断上需要多学科（胃肠病专家，放射专家和外科医生）合作，决定最佳的治疗方式也应如此，应将这些患者交由有处理胆管损伤经验的中心治疗。 （1）内镜治疗 对于内镜专家来说，胆囊切除术后胆道损伤大致可分为两组：没有显著胆管损伤的胆瘘；合并主要胆道损伤的胆瘘。 来源于胆囊管或外周肝管的小胆瘘，可以通过乳头壶腹部的支架置入或鼻胆管引流加以有效治疗，不必行括约肌切开术。由于胆管不扩张的病人行括约肌切开术有很高的并发症发生率，建议仅行支架置入或鼻胆管引流以避免这一危险。经过数天（1-5 天）后，微小胆瘘已经闭合，可以撤除支架。鼻胆管的优势是可以连续胆道造影监测胆瘘情况，而且导管可以无需再做内镜即可去除。同时存在胆总管结石或狭窄的患者，则建议行括约肌切开术。 主要胆管的胆瘘，没有胆管系统广泛组织缺损的病例，70-90% 还可以经内镜括约肌切开术和/或支架置入术得到有效治疗。这种类型的病变的一个重要的晚期并发症是胆瘘部位继发狭窄。在这种损伤中，强烈建议在选择性支架或 T 管去除 6-8 周后反复进行堵塞的胆道造影。如果出现某处相对变窄或狭窄已经明显形成，建议长期留置多枚支架达至少 12 个月，以治疗和预防将来进一步的狭窄形成。 （2）外科治疗 术后胆管狭窄的处理方式包括：修复后置 T 管，胆管十二指肠吻合术，或胆肠吻合。 a. LC 中发现的损伤的外科治疗 如果 LC 术中发现胆管损伤，应立即先咨询有足够肝胆外科重建手术经验的外科医生。在其帮助下，继续在腹腔镜下或者开腹探查，明确肝十二指肠韧带内的结构以及损伤的程度和严重度。如果局部解剖不清楚，应该放弃进一步探查，仅先行充分引流。 如果确定是胆总管损伤，没有合并广泛的组织缺损，适合一期修补，则可以在留置 T 型管后端端吻合。这一手术发生晚期胆管狭窄的机率很高，但提供了最佳的胆道内引流，有合理的治愈机率。也为内镜下支架置入和/或球囊扩张或后期采用选择性胆肠吻合方式进行重建手术创造了最佳的条件。后期选择性重建手术治疗胆管端端吻合后狭窄，与在非扩张胆管的基础上一期胆肠吻合重建相比，成功的机率更高。 如果部分胆管被意外切除，特别是在胆管分叉或肝内胆管等近端病变，胆管系统不扩张的情况下，强烈建议充分引流，患者应采取选择性的重建手术。简单的右上腹引流后转至高级别医疗中心，对病人的预后没有坏处。 b. 迟发性损伤的治疗 在稍后阶段发现的迟发性胆管损伤的病人，在进行伤情分类之前不应开腹探查，除非病人有严重的胆汁性腹膜炎而经皮引流无法处理。诊断延误的患者，可以经 MRCP 确认胆道解剖，经 ERCP 或 PTC 引流。也可以在超声或 CT 引导下进行经皮穿刺，引流胆汁积聚。 如果损伤在术后早期（2-7 天）发现，不伴有胆瘘，脓肿形成和败血症，可以考虑早期重建。由于通常胆管系统并没有扩张，因此，重建只适于胆管分叉以下的病变。如果累及胆管分岔，应考虑行双侧经皮胆道引流，6-8 周后择期修复。 至于延迟损伤，有人认为，术后急性期晚期行肝肠吻合术（通常指存在胆瘘，继发性腹膜炎，肠梗阻和肝十二指肠韧带存在局部炎症变化的患者）发生术后并发症如胆瘘，及吻合口最终狭窄的风险较高。因此，病人常带着引流管及引流袋出院。 c. 肝切除和移植 大多数 LC 术后出现胆管损伤的患者经过肝胆管空肠吻合术能得到治愈，但也有一定比例的患者还需要手术治疗处理诸如肝坏死，脓毒症，吻合口狭窄和肝内胆管结石形成等并发症。一小部分病人在处理胆道损伤并发症时需要肝切除，甚至移植。 文献报道只有极少数病例需要肝切除或移植来治疗胆囊切除术后的胆管损伤。在已发表的研究中，大多数患者是 Strasberg E 型损伤。肝移植报告最常见于继发胆汁性肝硬化这种长期并发症的处理。 结 语 回到该病例中来，本例中的病人被转至肝胆外科接受诊治，经讨论后决定与病人商议右后叶肝脏切除，其他建议还有对左叶肝脏再次肝活检，确定未受累的正常组织学结构。 总结本文要点如下： 胆管损伤是 LC 的一种严重的并发症。早期识别和采用多学科的方法治疗对病人效果最佳。 LC 中胆管损伤的患者应立即转到具备足够的胆管修复和肝动脉重建经验的外科机构就诊。 胆道重建加肝切除术是治疗 LC 后胆道损伤的一种有效的方法，能够减少对残余肝脏的损害。  原文刊发于公众号： 普外时间 2018-02-23 |
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