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汤朝晖, 童焕军, 于小鹏. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的风险因素分析及术中防治措施[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(8): 864-868. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20210520-00243. 汤朝晖教授 汤朝晖 童焕军 于小鹏 上海交通大学医学院附属新华医院普通外科 腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病的首选方式。胆管损伤是其严重并发症，虽然发生率较低，但处置不当会严重影响病人的生命质量，因此，预防和正确处理LC胆管损伤至关重要。笔者查阅国内外相关研究，探讨LC胆管损伤的风险因素，分享术中及时发现、诊断、规范处理经验，为肝胆外科医师提供参考。 关 键 词 胆道疾病； 胆石症； 胆囊切除术； 胆管损伤； 风险因素； 防治； 措施； 腹腔镜检查 胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病是我国常见病、多发病，LC是胆囊良性疾病外科治疗的最佳措施。尽管随着手术技术的成熟，LC并发症发生率逐年下降，但依然难以避免。手术适应证掌握不严、操作不规范、思想不重视等是目前LC并发症发生的主要原因。胆管损伤为LC严重并发症之一，发生率约为0.36% ［1］。笔者查阅国内外相关研究，探讨LC胆管损伤的风险因素，分享术中及时发现、诊断、规范处理经验，为肝胆外科医师提供参考。 一、LC胆管损伤的风险因素 （一）局部解剖变异因素 胆囊三角解剖变异较多，是导致LC胆管损伤的常见原因。胆囊三角的变异包括胆囊、胆囊管、肝外胆管和肝门区血管的变异。 胆囊变异相对罕见，术前检查能够发现，包括双胆囊、异位胆囊等。双胆囊为2个胆囊分别有独立的胆囊管引流胆汁，此类变异若仅离断其中1根胆囊管，可能导致另1根胆囊管与胆总管的撕扯伤。异位胆囊包括左位胆囊、横位胆囊、肝上胆囊及游离胆囊，如果术前检查未在正常胆囊窝发现胆囊，除考虑胆囊萎缩和先天性缺如外，还应考虑异位胆囊。异位胆囊会影响术者在胆囊三角对局部结构的辨识和操作习惯［2］。 胆囊管变异包括胆囊管汇入胆总管位置变异、胆囊管缺如、胆囊管汇入胆总管方式变异等［3］。胆囊管与肝总管并行过长为胆囊管后位型；胆囊管与肝总管并行过短为胆囊管高位型。胆囊管直接汇入左右肝管时行胆囊切除术容易损伤左右肝管。黄志强院士开展的大样本量研究结果显示：胆囊管通常以锐角汇入胆总管右侧壁（59.6%），但也会发生变异，例如出现螺旋型经胆总管前后方等［4］。 肝外胆管变异主要指副肝管。副肝管多数来源于肝右叶，常走行在胆囊三角内，其开口越低越接近胆囊管开口处越容易受到损伤。 肝门区血管变异会影响术者对肝外胆管、胆囊管的辨认，从而造成术中出血，影响手术视野，而术中盲目处理也将导致胆管损伤。 （二）局部病理因素 行LC的病人常伴有胆囊炎症，急性炎症会造成胆囊三角、肝门部等区域炎性水肿，影响局部解剖结构的辨认，而慢性炎症会导致严重的局部致密粘连，增加手术难度。此外，当胆囊结石嵌顿在胆囊颈部压迫肝外胆管时，称为Mirrizi综合征，嵌顿的胆囊结石会引起慢性炎症，严重时会破坏胆囊管、肝总管、胆总管等结构导致胆管壁缺损。 （三）操作者因素 尽管LC已成为肝胆外科常见手术之一，但其手术风险依然不可低估。部分术者虽然年资较高，但在没有全面评估病人临床病理情况下盲目自信地进行手术也容易出现胆管损伤。此外，生疏而“暴力”的手术操作可能会导致胆管缺血、热灼伤进而发展为胆管损伤。 二、LC胆管损伤的预防对策 LC胆管损伤重在预防。根据胆管损伤发生的风险因素，笔者提出4个“重视”预防胆管损伤。 （一）重视胆囊三角局部解剖变异 胆囊三角解剖变异较多，这就要求肝胆外科医师熟练掌握胆囊三角可能的变异情况，仔细区分各类脉管结构，切勿在未彻底明确脉管情况下对其进行离断操作。关键安全视野（critical view of safety，CVS）是指在解剖胆囊三角时，完全清除其内的脂肪和纤维组织，显露胆管和胆囊动脉视野［5］。一项回顾性研究结果显示：应用CVS技术的873例行LC病人均未发生胆管损伤［6］。这提示CVS技术的规范应用可以预防胆管损伤发生。国外相关指南指出：外科医师行LC时，应当尽量采用CVS技术，以清晰辨认胆囊管和胆囊动脉；在离断脉管结构前，建议停顿手术进程以确认是否已达到CVS技术标准［7］。胆囊三角的血管变异需要重视，稍有不慎即可损伤发生出血。当发生胆囊三角出血时切勿慌乱，应在看清出血点后夹闭或缝线结扎血管，待清理完出血看清局部解剖结构后再行分离和夹闭胆囊管。 （二）重视胆囊炎症等病理因素 错误评估急性胆囊炎病人的手术时机及炎症的严重程度会增加胆管损伤风险。de Mestral等［8］对7 110例基于倾向性匹配评分的急性胆囊炎病人进行研究，其结果显示：炎症早期行LC胆管损伤发生率较延迟手术低。国外指南也指出：急性胆囊炎病人建议72 h内行LC［7］。此外，Törnqvist等［9］的一项病例对照研究结果显示：急性胆囊炎可以导致LC胆管损伤发生率升高（OR=1.97，95%CI为1.05~3.72）；该研究还根据胆囊炎严重程度进行亚组分析，结果显示：轻度胆囊炎对胆管损伤发生率无显著影响，而中度胆囊炎（OR=2.41，95%CI为1.21~4.80）和重度胆囊炎（OR=8.43，95%CI为0.97~72.9）可导致胆管损伤发生率显著升高。这提示肝胆外科医师对中、重度急性胆囊炎病人行LC时要慎重，必要时需送至有经验的大型医学中心进行更高质量的治疗。对于轻、中度急性胆囊炎病人应尽早手术，以降低胆管损伤发生率。 （三）重视应用影像学技术预防胆管损伤 发生胆管损伤主要原因是术者对解剖结构的辨别存在问题，尤其是对胆囊三角脉管结构，如胆囊管、胆囊动脉以及可能存在的副肝管等错误辨认。 MRCP检查是一种无创、非侵入性的成像技术，其利用胆汁、胰液内的“自由水”使胆胰管弛豫时间长于周围组织的原理成像。Adatepe等［10］采用MRCP检查发现1 041例胆管疾病病人中424例存在胆管解剖变异。LC前行MRCP检查可以提供胆道系统的三维图像，有助于发现各种解剖变异，可为制订治疗方案提供参考。 此外，LC中如果对各种解剖存在疑问，也可以通过术中胆道造影（intraoperative cholangiography，IOC）、胆道镜等检查明确胆道系统的解剖结构。IOC检查对于术中辨认胆囊管、肝外胆管等结构具有重要作用。Törnqvist等［11］的研究结果显示：IOC检查可降低急性胆囊炎病人胆管损伤发生率。但由于IOC检查的使用会增加手术时间和病人放射线暴露时间，目前LC中不常规进行IOC检查。LC中行胆道镜检查也可以发现相应变异情况。吲哚菁绿是一种新型胆道造影剂，可以有效弥补IOC检查的缺陷。吲哚菁绿显像无放射线，应用简便，又能术中实时成像，有助于术中辨别胆道结构，预防发生胆管损伤。雷泽华等［12］在术前0.5~1.0 h静脉注射吲哚菁绿，并于术中应用荧光成像系统进行肝胆系统荧光显像，其研究结果显示：胆总管显像率为96.7%，胆囊管显像率为90.0%。 近红外荧光成像技术（near infrared，NIR）亦有助于辨认胆道结构。Dip等［13］的一项随机研究结果显示：NIR的应用可以提升术者对各种胆道结构的辨认能力。这提示在LC中应用影像学技术可以降低胆管损伤发生率。 （四）重视肝胆外科医师的培训 随着LC的不断普及，基层医院开展此类手术的数量不断上升，但基层医师手术技能参差不齐，因此，定期对基层医师或年轻医师进行LC手术技能的培训格外重要。培训内容除了手术技巧以外，更重要的是手术理念和基础理论知识的培训，例如要重视CVS技术在LC中的应用。Stefanidis等［14］的研究结果显示：对外科医师进行CVS技术培训可以提升其手术技能。此外，还要加强术者对LC的思想教育。笔者认为：LC虽然在基层医院普及，但肝胆外科医师仍要认识其可能的复杂性，术前要对病人进行个体化评估，详尽了解病人病情，切勿盲目自信。 三、LC胆管损伤的术中及术后诊断 胆管损伤是LC的严重并发症之一，不及时处理可能引发胆汁性腹膜炎，严重者可能发生休克甚至死亡。因此，对胆管损伤的及时发现、诊断是处理LC胆管损伤的关键。当术中出现以下情况时，需要谨慎检查是否存在胆管损伤：（1）术中发现局部解剖结构不清晰，有变异或局部炎症较严重。（2）术中结扎及离断过多脉管结构。（3）术中发生出血处理比较匆忙。（4）术中胆囊未破裂但疑似胆汁外溢。（5）对切下的胆囊进行检查时发现胆囊管有2个异常开口或残端呈喇叭状。当怀疑胆管损伤时，可以在胆囊三角区用0.9%氯化钠溶液冲洗干净后，放置一层洁净纱布，等待数分钟后取出纱布，观察纱布上有无黄染即可判断有无胆汁外溢。也可在术中行胆道造影、胆道镜检查，若发现造影剂外溢，胆管影像中断、狭窄，则提示胆管损伤。笔者认为：尽早在术中发现胆管损伤是及时进行胆管损伤修复的必要条件，这将有助于降低胆管损伤对病人的危害。 胆管损伤的术后表现主要包括2个方面的内容：（1）症状和体征，病人术后出现畏寒发热、黄疸、腹痛；体格检查出现压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体征则提示可能存在胆管损伤。病人腹腔引流管出现胆汁样液体也提示可能存在胆管损伤，需要进一步行影像学诊断。（2）辅助检查：当出现上述体征时尽早行CT、MRCP、ERCP等检查以明确是否存在胆管损伤。 四、LC胆管损伤的类型 当出现LC胆管损伤时，通过相应的影像学检查对其进行分型是进行后续处理的关键。分型不仅可以区分病人胆管损伤程度，还能根据损伤情况给予相应个体化治疗。目前，国内外学者提出不同的胆管损伤分型，其中应用最广泛的为Strasberg-Bismuth分型：A型主要是损伤导致胆汁从小胆管或胆囊管漏到胆囊床；B型指副右肝管两断端结扎损伤，不伴胆汁漏；C型指副右肝管横断损伤而未结扎，伴有胆汁漏；D型指肝外胆管外侧壁损伤，伴有胆汁漏；E型为胆管狭窄，其E1~E5型与Bismuth分型的Ⅰ~Ⅴ型对应，即：E1型为距左右肝管汇合部下方>2 cm处损伤狭窄；E2型为距左右肝管汇合部下方<2 cm处损伤狭窄；E3型为肝门处损伤狭窄，但左右肝管系统仍连通；E4型为肝门处左右肝管系统被隔离不连通；E5型为E1、E2、E3型合并副右肝管狭窄［5］。 五、LC胆管损伤的术中处理 LC胆管损伤的术中处理原则是修复损伤、保持胆管引流通畅、预防感染等并发症的发生。胆管修复方法根据胆管损伤类型有所区别。对于针孔样损伤等情况，可不修补，放置T管通畅引流即可自愈，过度修复可能引起狭窄。《胆管损伤的诊断和治疗指南（2013版）》也指出：对于轻微胆管损伤致胆汁漏病人（Strasberg-Bismuth分型A型）建议仅行内镜或介入治疗［15］。 对于严重胆管损伤，包括Strasberg-Bismuth分型B、C、D、E型病人则考虑行手术修复。术中发现胆管损伤应及时进行手术修复，但仅限于有经验的专科医师。Wang等［16］基于32项研究的Meta分析结果显示：相对于原手术医师进行胆管修复，高水平医学中心经验丰富的专科医师进行胆管修复可能使病人获得更好预后，且越早（≤2周）转诊越能降低胆管修复的失败率。这提示对于非肝胆外科专科医师，或开展肝胆外科手术较少的肝胆外科医师不应进行外科手术修复胆管损伤，而应请示上级医师或请外院专家“台上”会诊，如果条件有限无法及时完成术中修复，可以单纯放置引流管并及时转诊到高水平医学中心进行后续修复，这可以避免术后合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎等影响后期修复。 胆管修复外科治疗方式主要包括胆管对端吻合术、胆肠Roux‑en‑Y吻合术等。胆管对端吻合术可以重建胆道，保留Oddi括约肌的功能，但若条件不允许而强行对端吻合易导致胆管狭窄。因此，其仅适用于无组织缺损或组织缺损较少的情况。对于胆管横断伤，在无组织缺损时，可行一期横行缝合术+ T管引流，此方法较纵行缝合更不易出现胆管狭窄。但应注意，T管不能直接放置在吻合口，需另行切开胆管放置T管。而当存在组织缺损时，需要对胆管断端进行清理，去除坏死组织。若吻合时无张力可以行一期对端吻合，若存在张力则应考虑行胆肠Roux‑en‑Y吻合术+T管引流。胆肠Roux‑en‑Y吻合术改变了胆汁的生理流向，也破坏了Oddi括约肌的功能，易致反流性胆管炎，因此，仅在无法进行胆管对端吻合术情况下才建议施行该手术。 不同Strasberg‑Bismuth分型病人应有不同的治疗方案。笔者认为：对于B、C、E1型病人，应先行胆管对端吻合术，当发生吻合口张力过大时考虑行胆肠Roux‑en‑Y吻合术+T管引流；对于E2、E3、E4、E5型病人，由于其为高位损伤，多建议行胆肠Roux‑en‑Y吻合术+T管引流（必要时切除部分肝脏实质显露损伤的高位胆管）；而对于D型病人，张永杰和王向［17］认为：若损伤胆管长度≤胆管直径1/3、胆管直径>4 mm且排除热损伤的情况，可使用缝线修补；对于损伤胆管>胆管直径1/3或为热损伤者，则建议清理损伤坏死胆管组织后行胆肠Roux‑en‑Y吻合术+T管引流；而刘希宁等［18］则认为：无法进行修复缝合的D型病人建议用自体组织修补缺损以维持正常胆管结构。自体组织修补包括应用肝圆韧带和带蒂胃瓣进行胆管损伤修补。已有的研究结果显示：肝圆韧带的解剖位置距离胆管较近，易于取材，又带有较多伴行微血管，这有利于肝圆韧带与胆管壁的吻合口修复，且腹膜组织光滑而有弹性更适宜胆管损伤后修复塑形，不易再发生瘢痕狭窄［19］。但也有研究报道肝圆韧带与带蒂胃瓣相比，血供较差，术后易发再狭窄［20］。带蒂胃瓣或空肠瓣的血供较好，但有研究报道，空肠瓣用于胆管修复可能导致胆管扩张［21］。带蒂胃瓣有完整的黏膜或浆膜，覆盖缺损处时，可保持胆管的连续性和稳定性，但其取材可能会损伤其他器官［22］。 六、结语 综上，肝胆外科医师施行LC，应在掌握好手术适应证的前提下，术前充分了解病人病情，全面评估可能存在的问题，必要时可行MRCP检查了解病人的胆管解剖结构。同时，术者思想上应高度重视手术，术中规范操作，尤其要重视CVS技术的规范应用。此外，术者应根据术中情况，一旦怀疑有胆管损伤，要尽早发现，确定诊断，及时根据评估或分型结果，选择合适的处理方法；若预判修复不理想，可请上级医师或院外专家“台上”会诊，尽可能在术中处理好损伤，减少再次手术的痛苦和风险。若无法当次手术及时处理，可在诊断明确后，放置引流管，后期择期修复，避免仓促手术造成二次伤害。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献略 |
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